Uso de la sanidad pública por la población migrante, por Luis Andrés Gimeno Feliu

A menudo se habla sobre la atracción que nuestro sistema sanitario tiene sobre los migrantes y se emplea con frecuencia el término “turismo sanitario” para achacar a estas personas un mayor uso del sistema sanitario que el de las personas autóctonas. De hecho, ese fue el argumento principal para el “Decreto de la vergüenza”, el RDL 16/2012 que, entre otras cosas, retiró la tarjeta sanitaria a más de 873.000 migrantes, condenándoles a recibir asistencia sanitaria pública sólo en caso de urgencia o embarazo. Asimismo, parece que este miedo al supuesto “turismo sanitario” es lo que ha provocado que el RDL 7/2018 que, en teoría, debería garantizar la Sanidad Universal, también mantenga excluidos a colectivos por ese supuesto abuso del sistema sanitario. Parece que se nos ha olvidado que hasta no hace mucho tiempo también nosotros fuimos inmigrantes ilegales (aquí). ¿Qué dicen los datos? Pues, como en tantos otros temas, parece que todo lo contrario. Veámoslo.

Aragón es una región “pequeña” dentro del Estado español con alrededor de 1.300.000 habitantes, de los cuales unos 170.000 son de origen extranjero. En nuestro estudio, publicado en 2016 en la revista BMC Public Health [“Global healthcare use by immigrants in Spain according to morbidity burden, area of origin, and length of stay”] (1), comparamos el uso del sistema entre población española y aquella con nacionalidad extranjera. Utilizamos datos de uso del sistema sanitario público durante el año 2011 ya que entonces la población migrante tenía acceso a la tarjeta sanitaria en las mismas condiciones que la población española independientemente de su situación administrativa. Se estudiaron todos los niveles de atención: atención primaria, consultas externas, ingresos, urgencias y farmacia.

Sin ajustar por edad y sexo, es decir considerando el consumo “real”, los resultados fueron muy claros: la población migrante usa el sistema sanitario con mucha menor intensidad que la población española. Las tasas de visitas anuales de los inmigrantes fueron inferiores a las de los nacionales en atención primaria (3,3 frente a 6,4), consultas externas hospitalarias (1,3 frente a 2,7), ingresos hospitalarios planificados/100 personas (1,6 frente a 3,8), ingresos hospitalarios no planificados/100 personas (2,7 frente a 4,7) y visitas a urgencias/10 personas (2,3 frente a 2,8). Los costes anuales de los medicamentos recetados también fueron menores para los inmigrantes (47 euros frente a 318 euros). Hubo diferencias por zonas geográficas de origen, pero la tendencia fue generalizada como puede verse en la Figura 1.

Figura 1

Al ser la población extranjera más joven que la española, realizamos un ajuste por edad. También es conocido que la población extranjera es más sana que la española (a pesar del mito de que traen muchas enfermedades, que daría para otra entrada…) por lo que ajustamos también por carga de morbilidad, usando el sistema de Adjusted Clinical Group (ACG) desarrollado por Barbara Starfield (2). De esta manera podemos comparar el uso ajustado por “necesidad”. El resumen aparece en la Figura 2. Se puede acceder datos más detallados en la tabla 2 del artículo original.

Figura 2

Como puede observarse, en todos los tipos de atención, excepto en urgencias hospitalarias en medio urbano, el uso ajustado por edad, sexo y morbilidad fue mucho menor en población extranjera que en población española.

Hay muchas posibles causas para explicar esta paradoja que vuelve a recordarnos el cumplimiento, una vez más, de la Ley de Cuidados Inversos (3). Es posible que existan dificultades de accesibilidad geográfica (las mayores diferencias en zonas rurales nos llevan a pensar eso), económica (los copagos en farmacia pueden llevar a un menor uso de fármacos), problemas para acudir a consultas debido a trabajos con elevada precariedad (mayor uso de la urgencia hospitalaria en medio urbano), menor medicalización de la población extranjera, diferencias de trato por parte de las/os profesionales sanitarias/os, entre otros.

Los datos son consistentes y coherentes. Está claro que hay un menor uso generalizado del sistema sanitario. Si además nos vamos a los datos brutos (que es lo que realmente se usa del sistema sanitario y que tiene gran valor a nivel de política sanitaria) constatamos que la presencia de población migrante en una zona supone de facto una disponibilidad mayor de recursos sanitarios para la población española. La financiación sanitaria se realiza básicamente por tarjetas sanitarias ajustadas por edad (y algún pequeño ajuste menor por insularidad, dispersión, etc.). En las zonas con un gran porcentaje de población migrante, el sistema sanitario es financiado igual que si fuera totalmente población española. Pero esa población migrante hace un uso del sistema sanitario mucho menor del que “le correspondería y por el que está financiado” liberando, por tanto, visitas de APS, camas hospitalarias, visitas hospitalarias y consumo de farmacia que será “aprovechado” por la población autóctona. De nuevo, un grupo social con condiciones sociales desfavorecidas está financiando servicios sociales (en este caso la sanidad) de grupos más favorecidos.

¿Y qué ocurre con los migrantes en situación administrativa irregular, es decir, sin permiso de residencia? El RDL 16/2012 retiró la tarjeta al menos a 873.000 de ellos, excluyéndoles del sistema sanitario. Puede consultarse el dato en la página 113 de este documento oficial (4). En Aragón fueron algo más de 17.000 personas. En aquel momento, se justificó su exclusión por la situación de crisis económica y alegando que eso sería una gran medida para “ahorrar” gastos en el sistema sanitario. De hecho, se argumentó que con esa medida se ahorrarían unos 1.000 millones de euros (aquí y aquí), que salen de calcular la financiación de las 873.000 tarjetas sanitarias que poseía la población migrante en situación administrativa irregular como si utilizasen el sistema sanitario con la misma intensidad que la población española. Hace escasas semanas nos han publicado otro artículo en el International Journal for Equity in Health (Overuse or underuse? Use of healthcare services among irregular migrants in a north-eastern Spanish región) (5) en el que hemos replicado el estudio anterior pero diferenciando los migrantes en situación regular de los que se encontraban en 2011 en situación irregular. En aquel momento tenían acceso al sistema sanitario en igualdad de condiciones que los migrantes regulares o que los españoles. La metodología es la misma que el estudio previo pero, en este caso, nos centramos en adultos y hemos clasificado como migrantes a los nacidos fuera de España. Hemos analizado los datos de 930.131 personas nacidas en España, 123.432 migrantes en situación regular y 17.152 migrantes en situación administrativa irregular (la mayor serie publicada hasta la fecha en el mundo de migrantes en esta situación).

El uso medio anual de los servicios sanitarios fue menor para los inmigrantes irregulares que para los inmigrantes en situación regular y los nacionales españoles en todos los niveles de atención analizados: atención primaria (0,5 vs 4 vs 6,7 visitas); consultas externas (0,2 vs 1. 8 frente a 2,9 visitas); ingresos hospitalarios planificados (0,3 frente a 2 frente a 4,23 por cada 100 individuos), ingresos hospitalarios no planificados (0,5 frente a 3,5 frente a 5,2 por cada 100 individuos) y visitas a urgencias hospitalarias (0,4 frente a 2,8 frente a 2,8 por cada 100 individuos). El gasto medio anual en medicamentos recetados fue también menor para los inmigrantes irregulares (9 euros) que para los inmigrantes documentados (77 euros) y los nacionales españoles (367 euros). Como en el caso anterior, existen diferencias por zonas de origen pero la tendencia se mantiene como se observa en la Figura 3.

Figura 3

Como en el caso anterior, debido a que la población migrante es más joven, hemos ajustado los datos por edad y por carga de morbilidad. Además, hemos desagregado por sexo. Los resultados pueden verse en las figuras 3 y 4 del artículo original y que se insertan a continuación.

Como podemos comprobar, el uso del sistema sanitario por parte de la población migrante en situación irregular es escasísimo. En general, menor del 10% del consumo medio de una persona española. Por tanto, como hemos comentado anteriormente, la financiación que recibían los sistemas sanitarios por estas tarjetas sanitarias servía en el fondo para sobrefinanciar el gasto del resto de la población, incrementando algo nuestros exiguos recursos sanitarios públicos. Al retirar la tarjeta sanitaria a estas personas, el sistema sanitario público perdió por tanto un “extra” de financiación equivalente a 800.000 tarjetas, contribuyendo todavía más a su deterioro en mitad de la crisis económica. Para mayor desatino, el propio RDL 16/2012 sí garantizaba la atención urgente de estas personas dentro de la sanidad pública, siendo mucho más peligrosa para ellas y más cara para el sistema sanitario. Sin embargo, éste no recibía ningún tipo de financiación adicional por prestar dicha atención urgente a la población migrante irregular.

Por tanto, una medida tomada para “sostener el sistema sanitario” ha servido para llenar de sufrimiento a casi un millón de personas, para incumplir los tratados de Derechos Humanos firmados por el Estado Español y para detraer recursos del ya infrafinanciado sistema sanitario, empeorando con ello la calidad de la atención. Una medida injusta, inmoral y sin base científica que, además, también sirvió para señalar chivos expiatorios y culpables entre las víctimas y desviar la atención de una mal llamada crisis económica que en realidad fue una estafa del sistema bancario e inmobiliario.

Nos queda el (falso) consuelo de que en muchos países se ha actuado de la misma manera. Sirva de ejemplo el artículo “Health insurance coverage and medical expenditures of immigrants and native-born citizens in the United States” (6). En él se llega a similares conclusiones en el contexto de un sistema sanitario distinto al nuestro en el que los seguros sanitarios se mantienen por las primas que pagan trabajadores y empresas. Su autor, Leighton Ku, lo resumía así: “Mi análisis de una encuesta representativa a nivel nacional descubrió que los inmigrantes tenían gastos médicos significativamente menores que sus homólogos nacidos en Estados Unidos, incluso después de controlar el nivel de cobertura del seguro médico y otros factores de confusión. Estos resultados sugieren que, en contra de los estereotipos, las primas de seguro pagadas por los inmigrantes pueden estar subvencionando los gastos médicos de los nacidos en Estados Unidos.”

Afortunadamente, la sociedad civil no ha estado quieta ante esta situación inmoral. semFYC se opuso desde el primer momento a esta medida, animando a la desobediencia civil y creando junto a Médicos del Mundo y otras muchas organizaciones la Red de Denuncia y Resistencia contra el RDL16/2012 (REDER).

Esperemos que esta información sea valorada por los responsables parlamentarios y políticos que están trabajando en este momento en la mejora de la legislación con el objetivo de garantizar una adecuada accesibilidad al sistema sanitario por parte de todas las personas que residan en nuestro territorio.

Luis Andrés Gimeno Feliu
Médico de Familia. Centro de salud San Pablo. Zaragoza

 

Referencias bibliográficas

1.      Gimeno-Feliu LA, Calderon-Larranaga A, Diaz E, Poblador-Plou B, Macipe-Costa R, Prados-Torres A. Global healthcare use by immigrants in Spain according to morbidity burden, area of origin, and length of stay. BMC public health. 2016;16(1):450. (aquí)

2.      Los ACG en la Gestión Clínica en Atención Primaria. Plan de Renovación de Atención Primaria. Junio 2016. Servicio Andaluz de Salud/EASP. (aquí)

3.      Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;1(7696):405-12. (aquí)

4.      Programa Nacional de Reformas de España 2013. En: Ministerio de Trabajo MySS, editor. Madrid 2013. p. 192. (aquí)

5.      Gimeno-Feliu LA, Pastor-Sanz M, Poblador-Plou B, Calderón-Larrañaga A, Díaz E, Prados-Torres A. Overuse or underuse? Use of healthcare services among irregular migrants in a north-eastern Spanish region. International Journal for Equity in Health. 2021;20(1):41. (aquí)

6.      Ku L. Health insurance coverage and medical expenditures of immigrants and native-born citizens in the United States. Am J Public Health. 2009;99(7):1322-8. (aquí)

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"El Gobierno asume con normalidad que existan personas excluidas de la sanidad y no ha elaborado ninguna estrategia para llegar a ellas. Si solo utiliza las bases de datos del sistema público, estas personas no están".
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— YoSíSanidadUniversal (@YoSisanidaduniv) February 24, 2021