Creíamos que el caos de información no podría extenderse a algo tan concreto como la muerte por Covid-19 que, por su inapelable realidad, nos iba a liberar de este desquicie conceptual. Pues no.
Su análisis lleva a una profunda reflexión previa, conceptual y deontológica, que centre la clave de autoridad. ¿Quién diagnostica?, ¿quién está al pie de la cama del paciente?, ¿el médico que hace el certificado de defunción o el contable epidemiólogo que registra sus guarismos?
En la pandemia de la Gripe A de 2009 hubo 765 millones de infectados y 285.000 muertos. Repito, los casos fueron 765 MILLONES pero, ¿acaso se hicieron 765 MILLONES de serologías? Claro que no.
Como en toda epidemia, se tira de salud pública, de médicos centinelas, de muestreos serológicos, etc. Y si, en medio de una pandemia, algo se parece a un pato, anda como un pato, nada como un pato, hace cuá-cuá y, además, tiene serología de pato, pues entonces es un pato. Y así, el resto de médicos, al ver algo que parece un pato, anda como un pato, nada como un pato y hace cuá-cuá, cuando no tocaba que lo hubiera, dicen que es un pato, se diagnostica como un pato y se registra como un pato. ¡765 millones de veces!
Sin embargo, en esta ocasión esto no ha sido así.
Los médicos diagnosticaron en marzo, abril y mayo, cuadros que en febrero y enero no veían, que nunca antes vieron, que entraban en tropel en los centros con elevadas similitudes, sobre todo en los adultos mayores y ancianos, encontrando una mortalidad inusitada, multiplicada e inesperada 3 meses antes, que se llevaban a nuestros mayores con una facilidad pasmosa, con una amplitud de síntomas que a lo largo de esos meses aprendimos eran manifestaciones diversas de una misma infección.
Certificaron más de 40.000 muertes como Covid-19, con o sin test.
¿Había test diagnósticos suficientes para toda sospecha clínica en marzo, abril y mayo? Pues no. ¿Se extendió la orden de guardar una muestra de cada paciente fallecido sin test para comprobación posterior? Pues no. ¿Había alguna otra explicación de ese masivo, agresivo, hiperagudo aumento de mortalidad, más allá de la infección por SARS-CoV-2? Pues no. Pues a pesar de todo, NO SE CONTABILIZARON COMO muertos por Covid-19, bajo la incomprensible ortodoxia cerril de los contables epidemiólogos de temporada que solo consideraban y consideran como fallecidos por Covid-19 a quienes que les alcanzó un test no industrialmente deficiente, suficientemente sensible y específico, para aparecer como positivo en aquellos meses.
¿Acaso, cuando en el Certificado de Defunción que extiende un médico figura la anotación de Infarto de Miocardio como probable causa de muerte, el funcionario del registro o el contable epidemiólogo lo altera a voluntad porque no tenga un ECG? Pues con el Covid-19 sí, al parecer.
Vuelvo a la pregunta: ¿Quién diagnostica? ¿Quién está al pie de la cama del paciente? ¿el médico o el epidemiólogo? En España se ha asumido que desde luego el médico no. ¡Curioso! Eso sí, héroes y aplausos para lo que interesa, pero la auctoritas te la retiro. ¿Sorprende el cercano punto a la ignición prevalente en la atención primaria?
La propia OMS define la muerte por Covid-19 como "un fallecimiento resultante de una enfermedad clínicamente compatible en un caso probable o confirmado, a menos de que exista una clara causa alternativa de muerte que no pueda relacionarse con la enfermedad (por ejemplo, un traumatismo)" Pues eso, el médico y su diagnóstico es lo que ha de prevalecer.
De nuevo ganó el infotainment (información + entretenimiento). Sin duda, visten mejor 28.500 muertos que 41.500.
Comprendo que el mundo se ha convertido en un teatro de representaciones con la postverdad imperando. Comprendo que no es fiable la información sobre casos y fallecidos que proporciona medio planeta. Pues renta más mentir, maquillar, ocultar, en esa competición del “y tú más”, con consecuencias sociales y económicas de gravedad extrema. Pero por ese camino no hay salida. Puedo seguir negando la evidencia, como han hecho los países más poderosos. Puedo cambiar la definición de muerte por Covid, como han hecho países desarrollados. Pero la mayor estupidez cometida ha sido creer que un virus activo en plena expansión mundial es modulable políticamente. Es UN VIRUS, no tiene moral, no atiende a razones, se mueve en la dimensión de la oportunidad vital que cabalga sobre cualquier resquicio de contagio.
Comprendo que pasar de los oficiales 660 muertos por millón a los 935 reales es un salto de vértigo que nos sitúa a la cabeza del mundo. Pero qué bueno sería hacer una declaración de valor y transparencia política, demostrando a los demás que no se tiene miedo a llamar a las cosas por su nombre. Es verdad que precisaría de un cuajo personal poco frecuente entre nosotros, seas profesional, ciudadano o político. Sin embargo, sería necesario encontrarlo o recuperarlo.
Las mentiras completas o a medias, retrasan el diagnóstico y la oportunidad de la acción. Nuestro grave autoengaño nos ha ocultado la verdadera MORTALIDAD y, por tanto, la verdadera LETALIDAD por Covid-19 de la pandemia desde su inicio hasta hoy. Acabamos la primera ola con unos 28.500 muertos OFICIALES de los casi 43.000 muertos REALES de exceso de mortalidad.
No cabe duda de que algunos cientos de esos 43.000 resultaron ser "daño colateral" o mortalidad por otras causas NO ATENDIDAS o mal atendidas por el claro colapso del sistema sanitario. Pero como el propio sustantivo "EXCESO" indica, significa "parte que excede y pasa más allá de la medida o regla" (RAE), lo cual nos interpela a favor de considerar más de 40.000, como poco, el número de muertos por Covid-19 en la primera ola, puesto que los médicos los DIAGNOSTICABAN de Covid-19 sin confirmación de TEST, porque no había, pero hacían“cuá-cuá” como un pato y, por tanto eran pato.
Antes de seguir, es preciso matizar que la TASA DE MORTALIDAD se calcula tomando como referencia la POBLACIÓN GENERAL y que solo la TASA DE LETALIDAD es la que se calcula tomando como referencia a LA POBLACIÓN AFECTADA.
«AFECTADA», independientemente de que sea o haya sido detectada, diagnosticada, atendida o enterrada.
Por tanto, con la Covid-19 solo podemos y debemos hablar de LETALIDAD y dejar en paz la MORTALIDAD que hay que reservar para el análisis del resto de causas o también para la Covid-19 si la queremos rankizar con el resto de causas de muerte (fallecidos por cien mil o por millón de habitantes por ejemplo).
Pero dicha confusión continua por culpa de la deficiencia conceptual que nos anega cuando tratas de realizar el cálculo de la TASA DE LETALIDAD.
Veamos la opciones de nuestra realidad pandémico-conceptual-político-periodística. Tenemos este lío de opciones (valores con estimaciones redondeadas a junio de 2020):
· NUMERADOR (opciones):
A. ¿Enfermos Covid-19 fallecidos diagnosticados clínicamente?: 41.500 (Estimación de los 43.000 de Exceso de mortalidad, los positivos más los clínicamente susceptibles sin test = Definición OMS)
B. ¿Enfermos Covid-19 fallecidos con Test positivo, infectados o no (falsos positivos)?: 28.500
· DENOMINADOR (Opciones):
A. ¿Personas con Test positivo? : 250.000
B. ¿Personas con Diagnóstico clínico, con test o no? : 1.568.000 (Total de infectados excepto los asintomáticos -36% según el estudio de seroprevalencia (junio 20)- y que fue lo atendido en Atención Primaria (esa asistencia que fue "invisible").
C. ¿Universo seroprevalente de infectados (Estudios de Seroprevalencia)? : 2.450.000 (5,2% de 47.329.000 habitantes)
Si realizamos el ejercicio de combinaciones posibles para establecer la TASA DE LETALIDAD por 100, con redondeo de cifras, encontramos las siguientes posibilidades (combinando las letras de la lista precedente):
1ª-
A/A =
41.500/250.000 = 16,6
2ª-
A/B=
41.500/ 1.568.000 = 2,65
3ª-
A/C=
41.500/ 2.450.000 = 1,69 ( Al parecer, el valor más adecuado a la
definición: Infectados muertos / Total Afectados)
4ª-
B/A=
28.500/250.000 = 11,4
5ª-
B/B=
28.500/1.568.000 = 1,82
6ª-
B/C=
28.500/2.450.000 = 1,16 (La
oficial, si aceptamos los 28.500 como únicos AFECTADOS Covid-19 fallecidos)
La letalidad real en la primera ola (41.500/2.450.000) fue del 1,6% en coincidencia con las estimaciones que se realizaron en Wuhan, Singapur, en el Diamond Princess. No podemos considerar la 6ª opción, con un valor de 1,16%, pues el NUMERADOR solo habla de los INFECTADOS MUERTOS con TEST+ (solo los fallecidos “diagnosticados” por el contable epidemiólogo).
En el momento de redactar este texto (25 de septiembre 2020) tenemos 716.481 casos totales y 31.232 fallecidos oficiales (2.732 más que los oficiales de junio). Si como afirma el Dr. Fernando Simón, se detecta algo más del 70% de los infectados reales, pongamos el 75%, hemos de entender que INFECTADOS NUEVOS, desde junio, serían (716.481-249.271)x100/75= 622.947 nuevos INFECTADOS, que sumados a los 2.450.000 del estudio de seroprevalencia de junio, nos situaría en una realidad de 3.072.947 de INFECTADOS TOTALES EN ESPAÑA desde el inicio de la epidemia, con una seroprevalencia general actual del 6,49% (de 47.329.000 habitantes), es decir un 1,32% más de casos que en junio (Tabla 1 y Figura 1). Lo que significa que ni soñando llegamos a la "inmunidad de rebaño" y que, pese a afectar ahora proporcionalmente más a los jóvenes, ya alcanza el 25% de casos de la primera ola.
Percatémonos del peligro de la asunción de la 4ª opción de cálculo de la letalidad que nos lleva a creer en una notable mejora y reducción de la misma en la segunda ola respecto de la primera pues habría pasado del 11,4% (28.500/250.000), en junio 2020, al 4,36% a 25 de septiembre (31.232/716.481). ¿No es fácil pensar en las arriesgadas conclusiones que ello puede provocar? ¿Creencias en la reducción de virulencia y gravedad del virus, mejora de los Sistemas de cuidados? ¡¡Horror!!
Si a los 41.500 fallecidos reales sumáramos los nuevos 2.732, tendríamos la cifra real de 44.232 fallecidos con una TASA DE LETALIDAD REAL ACUMULADA del 1,44% (44.232/3.072.947) y con 935 casos/millón de habitantes. Y si sólo habláramos de la letalidad de la segunda ola, ésta alcanzaría el 0,44% (2.732/622.947) desde el 1-7-20 al 25-9-20. Es decir, tendríamos lo siguiente realidad:
·
TASA DE LETALIDAD REAL 1ª Ola = .......................................1,69%
(41.500/ 2.450.000)
·
TASA DE LETALIDAD REAL ACUMULADA 1ª + 2ª Olas = .......1,44%
(44.232/3.072.947)
·
TASA DE LETALIDAD REAL 2ª Ola = ........................................0,44%
(2.732/622.947)
Por tanto, la LETALIDAD del Covid-19 en España no es ni del 11,4% [28.500 muertos / 249.271 positivos (junio 20)], ni 16,6% [41.500 muertos / 249.271 positivos (junio 20)], ni del 4,36% [ 31.232 muertos oficiales / 716.481 positivos (25-9-20)]. La letalidad es del 1,44% hasta el momento en que redacta este texto. Resultado este más realista que nos indica que la virulencia de la infección no ha cambiado y que no debemos bajar la guardia, algo que podría derivarse de cálculos erróneos que concluyeran que el virus muestra ahora una virulencia más atenuada.
Figura 1.- Tasas de letalidad reales. Covid-19. España.
En la Tabla 1, representada en la Figura 2, vemos con más detalle la información de cada concepto singular a lo largo de la epidemia para, con información relativa (denominadores), comprender mejor la situación real de la epidemia de Covid-19 en nuestro país:
o Infectado: todos las personas infectadas por el virus, con cualquier presentación clínica
o Detectado: los infectados con prueba positiva de detección.
o Infectados asintomáticos: infectados con ausencia de síntomas. Solo detectables a nivel individual mediante pruebas o estimables a nivel poblacional mediante estudios de seroprevalencia.
o Infectados sintomáticos: infectados con manifestaciones clínicas de cualquier grado.
o Ingresados: pacientes infectados por Covid-19, ingresados por razón de la infección.
o UCI: pacientes infectados por Covid-19, ingresados por razón de la infección, que su gravedad exige el paso a UCI
o Fallecidos (Definición OMS): pacientes fallecidos por Covid-19, de acuerdo a la definición de la OMS.
Tabla 1.- Cálculos y estimaciones* de infección de la Epidemia Covid-19 en España desde su inicio hasta el 25-9-20.
Fuente: Elaboración propia, con los datos oficiales. Pueden existir variaciones en los datos, pero la continua modificación de criterios y datos oficiales explican la inexactitud precisa de las cifras. Se usa redondeo en diferentes valores. Los valores en rojo son extrapolaciones de valores del estudio de seroprevalencia de octubre, si es verdad, como se afirma, que se detecta el 75% de la infección.
(*)1ª
Ola:
· Infectados: de los estudios de seroprevalencia
· Infectados asintomáticos: extrapolación del valor obtenido en estudio de seroprevalencia del 35-36%, 1ª Ola y 55% en el 1er repunte de agosto-septiembre.
·
Infectados sintomáticos: la diferencia de Afectados – Asintomáticos. Que es lo que se atendió en
la Atención Primaria, en la primera Ola y 1er repunte
·
Infectados positivos, ingresados, UCI: datos oficiales
·
Fallecidos REALES: es de suponer, que a partir de julio-agosto, la
mayoría de las muertes Covid-19 llevan un test acompañante. Lo sabremos en el
futuro y sabremos si ha de ampliarse el nº de fallecidos.
Figura 2.-Numeradores y denominadores de la pandemia Covid-19 en España desde su inicio hasta el 25-9-20.
Analizando la información de la Tabla 1 y la Figura 2 podemos hacer las siguientes observaciones:
o Que algo muy grave ha fallado o se ha destapado de mal funcionamiento crónico en el sistema sanitario y en el sociosanitario para que hayamos alcanzado una mortalidad de 935 muertes Covid-19/millón de habitantes.
o Que viendo las cifras y las Figuras 2 y 3 de la anterior entrada (aquí), no se puede denominar tan fácilmente “ola” a este segundo repunte de cientos de rebrotes o focos, aunque ya es amenazante y de seguir con la descoordinación política actual, lo será en breve.
o Que hemos de trasmitir a la sociedad y, sobre todo a los jóvenes, que la letalidad de la infección apenas ha cambiado, artefactada solo por el rejuvenecimiento de casos, pues ha pasado del 1,69 al 1,44% y no del 11,4% al 4,36%, equívoco que tendería a provocar la peligrosa ilusión de una caída de la letalidad de 2,61 veces.
o Que el virus mantiene su agresividad y mata igual pues, pese a la mayor juventud de casos, la probabilidad de pasar a la UCI, una vez ingresado, ha variado poco, del 9,3% en el peor momento de la crisis, al 7,47% actual, lo que obligaría a redoblar los mensajes de aviso de riesgo a los jóvenes, pues su natural desafección y la desinformación de los indicadores erróneamente presentados, les aleja del autocuidado y la precaución ante el contagio, debiendo hacer, intensamente, hincapié en que si aumentan las infecciones en jóvenes va a haber un elevado incremento, por cantidad, de jóvenes graves, fallecidos o con secuelas.
o Que el virus sigue vivo y letal.
La Covid-19 no es la razón del caos catastrófico que nos asola, es solo el desencadenante oportunista en la Teoría de Sistemas como la del Queso Gruyere de Reason. De no haber sido la Covid-19 habría sido otra causa más pronto o más tarde, puesto que las “Defensas del Sistema”, en relación con Infraestructuras, Organización, Conceptualización, Comunicación y Percepción social, estaban tan horadadas que una noxa oportunista y seria, como esta epidemia, solo nos ha puesto en evidencia la deficiencia que se había acumulado a lo largo de décadas.
Figura 3.-Orientación sistémica del conflicto sanitario.
Fuente: Adaptación personal.(*) Reason James. Error humano: modelos y gestión. BMJ.18 de marzo de 2000;320 (7237): 768–770.
Es verdad que las duras batallas de la Covid-19 se ganan en el hospital, pero LA GUERRA SE PIERDE EN LA ATENCIÓN PRIMARIA.
Es evidente que las CCAA no han hecho los deberes en materia de dotación de administrativos, auxiliares, enfermeras, rastreadores. Pero, ¿cómo arreglar una cosa invisible como la Atención Primaria?
Sin embargo, la realidad es tozuda y los 500.000 episodios anuales por cada 100.000 habitantes que atiende y encaja la atención primaria es imposible que el hospital que, en el mismo periodo y por la misma población gestiona, ya saturado, “solo” 7.700 ingresos, pueda de ninguna forma ni siquiera enfrentar.
Sí, estimado político, no te quepa la menor duda: la guerra SE PIERDE en la atención primaria. ¡Tú verás!
No son tantos los médicos que se necesitan, pero sí administrativos y auxiliares, y algo, enfermeras. A los primeros y segundos hay que multiplicarlos por tres. Donde hay 100 han de haber 300.
La Covid-19 ha puesto en evidencia la falta de infraestructuras y equipamiento humano. Si cada médico de atención primaria tuviera dos administrativos y dos auxiliares y ayuda parcial de enfermería, ¿habría algún problema en gestionar los 60 pacientes actuales, rastreadores aparte? No, evidentemente.
Recuérdese que cada médico que se contrata provoca un incremento de 1 millón de euros de gasto gestionable (farmacia+IT+derivaciones). Pero 50 administrativos suponen 1 millón de euros. ¿Cómo no va a ser altamente rentable contratar 300 administrativos o los que hagan falta?
Pero hoy solo hablo de la INFORMACIÓN, incluida en la tercera de las lonchas horadadas del queso (Organización y Modelo).
Este caos de información de la Covid-19 comentado en este post y en el previo (aquí) no es la excepción, es la regla con todos los sistemas de información. Con el equivocado modelo de Sistemas de Información que nos hemos dado en los últimos 20 años, y tras la astronómica cifra de 10.000 millones de euros de inversión informática en el sistema sanitario, todavía hoy NO SABEMOS CUÁNTOS se nos han muerto de Covid-19, ni sabe cada profesional qué le ocurre a sus pacientes y al conjunto de su cupo.
No podemos seguir tirándonos a la cabeza un indicador y otro, una tasa u otra, que si del 4%, que si del 16%, que sí del 1,6%. Estamos parando barrios, pueblos, ciudades y capitales en base a indicadores con demasiada indefinición. Todos necesitamos, como el aire que respiramos, la estandarización de los conceptos:
o Muerte por Covid-19: Definición OMS. La realidad.
o Confirmado con test
o Sospechoso: con clínica sin test
o Infectado: población infectada por el virus en base a los estudios de seroprevalencia. El verdadero denominador a presentar en todas las gráficas.
o Positivo = Infectado positivo. Paciente con pruebas de detección positivas (no falsos positivos), enfermo o no.
o Infectado asintomático: Paciente con pruebas de detección positivas ( no falsos positivos) sin presentación de síntomas o población calculada en los estudios de seroprevalencia.
o Infectado curado con secuelas: paciente enfermo de Covid-19 superado, con secuelas.
o Ingresado: ídem
o UCI: UCI
o Días de ingreso sin UCI: ídem
o Días de ingreso con UCI: ídem
Y es el profesional, EL PROFESIONAL, El PROFESIONAL, quien más necesita la información. Sin embargo, el profesional está atrapado en el TINGLADO INFORMÁTICO (Historia Clínica y todo lo demás) que se ha creado estos 20 años a sus espaldas. Ahora nos damos cuenta de que no sabemos nada. Y constatamos que el profesional, especialmente en atención primaria donde se mueve el 97% de los problemas (los 500.000 episodios/100.000 habitantes y año), ni tiene la tecnología prometida, ni una Historia Clínica que no sea un agujero negro de eventos, ni dispone del feed-back de información con el que debiera y pudiera gestionar esta crisis.
Estas líneas sobre el caos de la INFORMACIÓN no pretenden echar la culpa a nadie. Es una verdadera mierda, sí, pero construida entre todos por acción, omisión, o dedicación (es verdad, que unos más entregados que otros). Buscar culpables no va a servir para nada. Lo que hay que hacer es reparar el Sistema (Figura 3). La Covid-19 solo ha puesto nuestra desvencijada realidad ante nuestro ojos, sin trapos que disimulen sus vergüenzas. Definitivamente, nos hemos caído del guindo y descubrimos desnudo al rey.
Es inadmisible que la atención primaria haya sido tan ninguneada y que ni siquiera se le dotara de la Clasificación adecuada para ella, como la CIAP (Clasificación Internacional de Atención Primaria). Y lamentable que, por la inercia, tan evidente en esta crisis, de que SOLO EXISTE EL HOSPITAL, se le impusiera una clasificación hospitalaria, la ICD10 o ICD10-CM, que para su uso en ese ámbito se exige un título de Documentalista y un Máster de 600 horas.
¿Cómo no va a colapsar la atención primaria si cada médico, cada día, ha de hacer más de 4.500 clics, ha de codificar más del doble -cada médico, cada día- que codifica diariamente todo el servicio de Documentación Clínica de un hospital? ¿Cómo no va a colapsar si no se ha conceptualizado que el Área Administrativa de un centro de salud es el Área Administrativa del Sistema, donde llega el 60-70% de toda la burocracia, debiendo haberla dotado como tal?
El hospital se ha duplicado, triplicado en productividad, inversiones y actuaciones en 30 años. Estupendo. Pero una vez “reparado” el paciente, a la calle y ¡búsquese la vida! ¡Ya se lo hará el médico de familia!, en esa atención primaria que se ha mantenido como si estuviéramos en los 90. La Covid-19 solo ha puesto en evidencia ese desprecio y olvido porque la primaria no vende titulares como sí lo hace la tecnología hospitalaria, esos aparatitos con lucecitas verdes que parpadean y hacen “ping”. Se olvidó al viejo. Se olvidó la cronicidad socio-sanitaria. Se olvidó que la ATENCIÓN PRIMARIA ES EL SISTEMA y que el área administrativa sita en los centros es el ÁREA ADMINISTRATIVA DEL SISTEMA que ha de estar dotada con todo lo que el hospital y la ciencia produce y avanza.
¿Cómo no va a colapsar la Atención Primaria? De todos los problemas olvidados y despreciados, el más grave ha sido y es el de la información pues, como estamos viendo en estas líneas, un indicador incorrecto o correcto provocan reacciones totalmente diferentes.
Sí, el Sistema Sanitario no es los 7.700 ingresos anuales por cada 100.000 habitantes del hospital. El Sistema Sanitario son los 500.000 problemas que en la Atención Primaria se mueven malamente y de los que un 1,5% acaban en los 7.700 ingresos.
Hoy la Covid-19 nos está despertando, como en medio de una pesadilla, de este sueño morboso y deforme de 20 años de negación de la realidad. No se ha llegado a este colapso casualmente o por razón de un cataclismo, terremoto o meteorito gigante. Hemos estado durante muchos años haciendo, con dedicación y dinero mal empleado, los agujeros en cada una de las lonchas del queso que representan cada una de las Defensas del Sistema, y haciéndolos coincidir. Solo era cuestión de oportunidad que la catástrofe se produjera.
Estimados convecinos con temporal rol político: debéis asumir que la orientación es sistémica. Que no se llega a este caos de Indicadores por carambola y que de nada sirve echarse los trastos a la cabeza, ni vosotros entre vuestros equipos de diferentes colores ni yo contra nadie. No hay tiempo para reñir, solo para parar, mirar, cambiar y reparar el sistema. Y ya llegamos tarde.
Angel Ruiz Téllez @artcymap
Médico de Familia.
Director de CYMAP (Concepto y Metodología en Atención Primaria)
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