Propuestas para la regeneración del sistema sanitario español después de la epidemia mediante una nueva ley de sanidad de orientación federal

Propuestas para la regeneración del sistema sanitario español después de la epidemia mediante una nueva ley de sanidad de orientación federal (resumen y propuestas)

Plataforma por una gestión federal de la sanidad universal

Documento completo remetido a la Comisión de Reconstrucción aquí

RESUMEN

I.- La crisis sanitaria generada por la epidemia provocada por el coronavirus, una entidad patógena desconocida hasta ahora y contra la cual se carece todavía de instrumentos de prevención, en particular una vacuna segura y de eficacia comprobada, y de tratamientos experimentados igualmente eficaces, constituye el “test de estrés” real más importante al que se ha visto sometido el Sistema Nacional de Salud desde que se creó en 1986.

Que el inicio de la crisis epidémica coincidiera con la puesta en marcha de un Gobierno de coalición, que constituía por sí mismo una experiencia inédita en el desarrollo democrático más reciente de nuestro país desde la Constitución de 1978, significa una segunda singularidad de la misma. Una singularidad que, sin embargo, antes de que la propia crisis epidémica se iniciase, no se había traducido en que el nuevo Gobierno manifestase ningún grado de interés político prioritario distinto al de gobiernos anteriores por los asuntos sanitarios. Esa ausencia de interés prioritario previo por parte del Gobierno quedó reflejada en el evidente desprecio por parte de los dos partidos que lo forman por ocupar la cartera sanitaria; y, del mismo modo, también en las limitaciones de las propuestas sanitarias más importantes incluidas en el programa del gobierno de coalición. El desinterés por lo sanitario anterior a la crisis contrasta vivamente con el súbito interés por la situación y el funcionamiento del sistema sanitario que ha provocado el desarrollo de la misma.

Con los gobiernos anteriores, al igual que con la mayoría de los partidos que conforman el panorama político español, los dos que forman el gobierno actual parecían compartir que la sanidad, que “está transferida a las CCAA”, es un asunto sólo propio de éstas; lo que no obsta para considerar a la vez que es “uno de los mejores sanitarios del mundo”, en todo caso ajeno en su gestión al propio Gobierno de la nación.

II.- Lo reciente del inicio de la crisis, todavía no cerrada, hace que muchos de los análisis que son necesarios para hacer una valoración adecuada de la respuesta a la misma por parte de nuestro sistema sanitario y, en relación con ello, de las fortalezas y debilidades de éste, no estén todavía disponibles con la amplitud y profundidad adecuadas. Cabe, sin embargo, destacar algunos rasgos generales del desarrollo y la respuesta a la crisis epidémica que pueden servir de base para esa doble valoración:

1) En primer lugar, se debe destacar que la capacidad de adaptación del sistema sanitario en su conjunto, en su vertiente asistencial, para dar respuesta a la crisis ha superado con creces las expectativas previas para hacerlo así. En el caso de los hospitales, los cambios introducidos en la organización y el funcionamiento de muchos de ellos, ampliando su capacidad general y específica de las unidades de cuidados intensivos, las formas de trabajar del personal, y el diseño de circuitos y espacios de actuación específicos para los pacientes afectados por el virus y los de otras patologías, han sido, entre otras, medidas que, adoptadas de manera diversa pero eficaz por muchos, han evitado que se superase la capacidad asistencial del sistema, que era el riesgo principal que se temía al inicio de la epidemia.

Esa capacidad de adaptación ha resultado, sin embargo, más limitada por parte de los centros de atención primaria, sobre todo por la diferente gestión de este nivel que se ha impuesto al personal sanitario por diferentes CCAA durante la fase más aguda de la crisis, que ha incluido en algunos casos medidas como el cierre de centros, o la derivación de su personal a centros hospitalarios provisionales. Se trata de situaciones que ponen de manifiesto una falta crónica de confianza en la capacidad resolutiva de la atención primaria, que, sin embargo, tiene ahora un importante papel que cumplir en evitar la aparición de rebrotes epidémicos.

La base principal de esa respuesta adaptativa positiva ha sido en todo caso la capacitación profesional, obtenida en el caso de los médicos por el sistema MIR, y el esfuerzo del personal sanitario de uno y otro nivel asistencial. Un esfuerzo realizado pese a la reducción de las plantillas, la situación de eventualidad de más de un tercio del personal sanitario en su conjunto, y las restricciones salariales, situaciones que son todas ellas resultado de las políticas de recorte presupuestario aplicadas al sistema sanitario durante años tras la crisis económica previa.

2) La ausencia de un sistema adecuado de salud pública y vigilancia epidemiológica, tanto a nivel de las CCAA como su coordinación a nivel central, está en relación directa con el retraso innegable que se produjo en la adopción de las medidas de salud pública adecuadas para acotar el desarrollo de la epidemia. La revisión de las bases organizativas y profesionales del sistema de vigilancia epidemiológica a sus distintos niveles y, más en general, la organización autonómica y central de los servicios de Salud Pública, incluidos los de Sanidad Exterior, de especial importancia durante la desescalada, parece una consecuencia imprescindible de las deficiencias de los mismos observadas durante la crisis actual.

3) Se han observado las mismas carencias en los sistemas de información sanitaria general disponibles, lo que ha impedido que se pudiera disponer de manera efectiva de datos sobre personal sanitario, dotación de distinta clase de material preciso para abordar el tratamiento de distintos grupos de pacientes, número de camas generales y en UCIs disponibles en cada CA y en cada momento, o incluso la incidencia real de la enfermedad y su grado de contagiosidad y letalidad. Todo ello ha provocado dificultades importantes para dar una respuesta homogénea y global a la epidemia, y la necesidad de establecer mecanismos de información específicos durante el desarrollo de ésta impuestos desde el propio Mº de Sanidad que, sin embargo, no son sostenibles una vez finalizado el estado de alarma.

4) Se han observado las mismas carencias en la dotación y distribución de medios de diagnóstico, equipos de protección personal de distinto tipo, e instrumentos terapéuticos, como los respiradores, que han dado lugar a situaciones de desabastecimiento en determinados momentos, sobre todo en las fases iniciales de la crisis. Esas carencias remiten de manera directa a las dificultades puestas por las CCAA para constituir un sistema común de compras, previsto desde la Ley General de Sanidad (LGS), pero nunca desarrollado de manera general y efectiva, e imposible de desarrollar de manera apresurada en una situación de crisis; un sistema que, en todo caso, debería adaptarse a las diferentes características de los distintos tipos de recursos necesarios para la atención ordinaria y en situaciones de crisis.

5) La elevada mortalidad observada en las residencias que acogen a una parte significativa de la población de mayor edad, conforme a un modelo puramente “asilar” en su mayoría y asentado principalmente sobre bases privadas, ha sido la base para poner en cuestión ese mismo modelo, pero también la relación de aquéllas con el sistema sanitario, y el grado de responsabilidad que éste debería asumir sobre la atención prestada en las mismas.

III.- El carácter estructural de los problemas citados lleva a considerar que todos ellos carecen de solución si no se abordan cambios sustanciales en la organización y el funcionamiento de los servicios sanitarios, tanto en el terreno de la Salud Pública como en el de la asistencia sanitaria (e igualmente en los de los servicios sociales, en especial las residencias de mayores). En este informe comenzamos, por eso, por realizar, en sentido inverso al previsto en el Plan de Trabajo de la propia Comisión, un análisis del desarrollo y la situación de las bases constitucionales y legislativas de la organización de los servicios sanitarios, y de la posibilidad de introducir modificaciones en los desarrollos normativos que pudieran llevar al fortalecimiento tanto del SNS como del de Salud Pública.

Lo peculiar de la distribución de las responsabilidades sanitarias es que el propio texto constitucional separó éstas en dos partes diferenciadas: así como las agrupadas bajo el concepto general de “salud pública” (“Sanidad e higiene”) se atribuyeron como competencias propias y, por tanto sometidas sólo a sus propios criterios de organización y control de su ejercicio, a las CCAA que se constituyesen (artº 148.1.21 CE), las de la atención sanitaria, que en aquel momento se prestaba mayoritariamente por el sistema de Seguridad Social como parte de éste, y suponían la parte más importante (más del 97%) del gasto público sanitario, se atribuyeron a la AGE como parte del “régimen económico de la Seguridad Social”, “sin perjuicio de la ejecución de sus servicios por las CCAA” (artº 149.1.17 CE).

El proceso descentralizador que siguió a la distribución de competencias citada, y la regulación, mediante la Ley General de Sanidad (LGS), de la organización del sistema sanitario que llevó a la constitución del Sistema Nacional de Salud (SNS), como instrumento para hacer efectivo el ejercicio del derecho universal a la protección sanitaria reconocido en el artículo 43 de la propia Constitución Española (CE), reunieron, por su parte algunas condiciones peculiares:

1) En primer lugar, la preeminencia del proceso descentralizador sobre el de constitución del SNS. De hecho, el traspaso de la “Sanidad e higiene” a la totalidad de las CCAA se había completado antes de que se promulgara la LGS. Y por su parte, el de la asistencia sanitaria había tenido lugar a dos CCAA, Cataluña en 1981, y Andalucía en 1984, antes de la promulgación de la misma Ley, en 1986.

Las consecuencias de esos traspasos previos a la propia Ley que debía llevar a cabo la regulación del sistema sanitario universal pero de gestión descentralizada fueron distintos en uno y otro terreno: en el caso de los servicios de salud pública, la Ley, por razones añadidas derivadas de determinadas sentencias (32/1983 y 42/1983) del Tribunal Constitucional (TC), renunció a establecer una regulación expresa de la forma en que debían asumir sus responsabilidades en esa materia las CCAA; renunció también a definir la forma en que las mismas debían contribuir a mantener los servicios de información y vigilancia epidemiológica general; y a establecer los mecanismos en que se debían traducir las competencias de la propia AGE para establecer las “bases y coordinación general de la sanidad”, conforme a lo dispuesto en el artículo 149.1.16 de la propia Constitución. La concentración en el Instituto Carlos III de los órganos centrales que debían mantener el funcionamiento coordinado de los sistemas de salud pública y vigilancia epidemiológica, y el traspaso posterior, en 2008, de este Instituto al Ministerio de Ciencia e Innovación, se sumaron después para determinar las carencias observadas en el funcionamiento de esos sistemas durante el desarrollo de la crisis.

Por su parte, en el caso de la asistencia sanitaria, el traspaso de la misma anterior a la Ley a las dos CCAA citadas sin atenerse a ninguna regla ni modelo prefijado, provocó, en sentido contrario, que las reglas del traspaso, aplicadas en esos dos casos conforme a sus propios intereses, resultasen aplicables, aunque en condiciones desiguales, al resto de las CCAA, a medida que los fueron recibiendo. Un proceso que, en todo caso, se prolongó durante más de veinte años, hasta 2002, como consecuencia de la indefinición en la LGS del modelo final de organización descentralizada al que se aspiraba, que dejó al criterio de cada CA, previa modificación de su estatuto de autonomía, la decisión de requerir o no el traspaso de la asistencia sanitaria cuando lo estimase oportuno. Las deficiencias regulatorias se extendieron además también en este caso a una definición muy limitada de los mecanismos dirigidos a mantener el funcionamiento coordinado de los servicios traspasados, y a garantizar las condiciones universales de la prestación de los servicios a todos los ciudadanos con derecho ella en todo el territorio español.

2) La segunda condición destacable de la actual regulación constitucional y legal de los servicios sanitarios es que traslada al ámbito de la organización de éstos una consideración prioritaria y principal del valor económico directo de estos servicios, traducida en términos de presupuesto y gasto de las administraciones que los gestionan, sobre la prestación universal e igualitaria de los propios servicios sanitarios.

La consideración económica prioritaria subyace de hecho a la distribución constitucional de las competencias sanitarias: el presupuesto y el gasto de los centros y servicios responsables de la protección colectiva de la salud de la población en su conjunto, lo que se engloba en el concepto de “salud pública”, supone, en España y en cualquier otro país, una proporción muy minoritaria, aquí alrededor del 2%, del presupuesto y el gasto sanitario global de cualquier país. Se trata, en todo caso, de un criterio que la propia crisis provocada por el coronavirus ha puesto en cuestión: la enorme repercusión económica a medio y largo plazo que pueden tener las epidemias producidas por diferentes agentes patógenos biológicos (bacterias y virus sobre todo), que eran el objeto principal de atención de los servicios de salud pública en su versión más tradicional, y de las que en los países más desarrollados, afectados de manera preferente por las “enfermedades de la civilización” (cardiovasculares, cáncer, autoinmunes) creíamos haber quedado libres, es el ejemplo más evidente del error de previsión que ese criterio suponía. De ello se deriva la necesidad de llevar a cabo una nueva regulación y la reorganización de estos servicios que tengan en cuenta la enorme repercusión económica que puede tener el deterioro de su funcionamiento.

El mismo criterio de la importancia económica directa de la asistencia sanitaria es el que ha guiado el proceso y las formas de la descentralización de su gestión. De manera general, el traspaso de la asistencia sanitaria a las CCAA ha supuesto el traslado de la importancia del presupuesto y el gasto sanitario en los correspondientes de la Seguridad Social, de los que suponían alrededor del 30% antes de que se llevase a cabo ningún traspaso, al presupuesto y el gasto de cada una de las CCAA, de los que supone un promedio del 35% en cada una, y, en muchas de ellas, en consecuencia, un porcentaje, con tendencia creciente, aún mayor, después del traspaso competencial. Que en esas condiciones la razón económica fuera la razón principal para demandar y obtener el traspaso de la asistencia sanitaria, por encima de cualquier criterio relativo a mejorar la gestión de estos servicios, no es extraño. Es, por el contrario, un criterio cuya veracidad se puede corroborar mediante el análisis de todos los traspasos efectuados en esta materia, desde el primero, a Cataluña, en 1981, hasta los realizados en diciembre de 2001 a las 10 últimas CCAA que lo hicieron efectivo de manera simultánea.

La consecuencia más inmediata de ese interés económico prioritario subyacente al traspaso de la asistencia sanitaria fue el interés puesto por todas las CCAA a medida que iban recibiendo el traspaso, la primera de ellas a Cataluña, en evitar cualquier control externo a la propia CA sobre la gestión de los fondos recibidos como consecuencia del traspaso efectuado. Una ausencia de control externo que se mantuvo durante todo el período, hasta 2002, en que la financiación de la asistencia sanitaria se mantuvo bajo un régimen de financiación específico. Y que se consolidó cuando en esa fecha, y en coincidencia y como condición para la finalización del traspaso de esa competencia a las 10 CCAA que no lo habían recibido hasta entonces, la financiación de la asistencia sanitaria se integró en el régimen general de financiación común de las CCAA, previsto para la de las competencias “propias” de éstas.

La extensión de esa ausencia de cualquier control externo más allá del financiero a la organización y el desarrollo de cualquier actividad realizada o servicio prestado como competencia “propia” de cada CA bajo el régimen de financiación citado ha supuesto, de una parte, una vuelta de tuerca más en la ruptura del SNS como un sistema integrado y único, y su desintegración de hecho en 17 sistemas de salud diferentes, carentes de los mecanismos de coordinación necesarios para mantener las condiciones universales e igualitarias de la protección sanitaria. Y, a la vez, por razones que se explican más ampliamente en el informe, convierte la recuperación de un sistema de financiación sanitaria específico en el instrumento y la condición para recuperar, mediante normas de rango legal que no precisan de ninguna modificación constitucional, una organización 9 “federal” del SNS, que le convierta en garante real del mantenimiento de las condiciones citadas.

3) Las regulaciones sanitarias desarrolladas hasta ahora siguiendo las líneas descritas han tenido efectos diversos:

-sobre la prestación de los servicios sanitarios, la aparición de desigualdades importantes en el acceso a los mismos por parte de los ciudadanos residentes en diferentes CCAA, acompañadas de restricciones en el acceso universal a los servicios prestados en territorios de CCAA distintas al de la residencia habitual, y de la multiplicación ineficiente de servicios de calidad desigual como consecuencia de una marcada tendencia a la planificación y el funcionamiento “autárquico” de los servicios sanitarios de cada CA.

-un desarrollo raquítico de los sistemas de información que, además de facilitar la gestión integrada del conjunto del sistema sanitario, tanto en su funcionamiento ordinario como en situaciones de crisis, deberían servir de base para la detección de las desigualdades citadas, y cuya conformación, como ocurre en el caso de las listas de espera, parece, por el contrario, orientado más bien a confirmar la imagen de cada CA como gestor exclusivo de los servicios sanitarios para sus propios ciudadanos.

-mecanismos de gestión de las compras que impiden las economías de escala y los beneficios que se podrían derivar de las mismas del “poder de compra” del SNS si actuara de manera conjunta y solidaria, lo que reduciría a la vez las posibilidades de generar conductas corruptas en las adjudicaciones.

- el deterioro del Ministerio de Sanidad como órgano del Gobierno para la dirección de la política sanitaria. Un deterioro producido como consecuencia de la reducción no sólo cuantitativa, sino también cualitativa de su plantilla, pero también de una mala definición legal de su papel en la coordinación de los servicios sanitarios, y por la atribución de funciones esenciales propias del mismo (como el reconocimiento del derecho a la protección sanitaria; la gestión de una base de datos única de la población protegida y la emisión de una tarjeta sanitaria que acredite el reconocimiento del derecho; o la gestión de la protección sanitaria de los grupos de población que ejercen su derecho por vías distintas al SNS) a otros departamentos ministeriales.

- en el caso de la gestión autonómica de la sanidad, la subordinación efectiva de las consejerías y los servicios de salud autonómicos a los departamentos económicos de las propias CCAA, como consecuencia de la importancia de los presupuestos y el gasto sanitario en los de cada CA. Pero a la vez, la paralización de las iniciativas para mejorar el funcionamiento y la gestión de sus servicios sanitarios en aspectos centrales, como la gestión del personal, o la constitución jurídica, organización y gobierno de los centros sanitarios, a la espera de una regulación general de estas cuestiones en el conjunto del SNS, que lleva sin modificarse casi dos décadas.

IV.- La situación del SNS descrita en los apartados previos es la referencia necesaria para formular las propuestas de regeneración del propio Sistema tras la epidemia, propuestas que, en todo caso, deben afectar a dos tiempos distintos.

1) En el plazo más inmediato, hay un alto grado de acuerdo general en que se deben adoptar medidas para paliar para paliar los efectos más directos de la epidemia sobre el sistema sanitario y para preparar una mejor respuesta de éste ante posibles rebrotes u oleadas sucesivas de la misma.

Entre las medidas de ese carácter se encuentran el reforzamiento general de las plantillas de los centros sanitarios, muy deterioradas como consecuencia de las medidas de recorte adoptadas durante la anterior crisis económica; la contratación específica de personal para el desempeño de las funciones de detección precoz de casos y seguimiento de contactos desde la atención primaria; la compra del material necesario para la realización de los test diagnósticos precisos a los grupos de población que se establezcan como prioritarios para evitar nuevos rebrotes; la compra y acumulación de equipos de protección personal que garanticen su disponibilidad si esos rebrotes se producen; o incluso la realización de procesos de formación específicos del personal sanitario que mejoren su capacitación para dar respuesta a nuevas situaciones de crisis epidémica que se puedan producir en un futuro más o menos inmediato. Todas ellas requieren de una financiación adicional, que ya ha sido concretada por el Gobierno en la suma total de 9.000 millones de euros.

El control centralizado de la utilización de esos fondos y su dedicación a los fines específicos para los que se prevean constituye en todo caso una garantía de equidad y eficiencia en la utilización de los mismos muy superior al debate que se ha iniciado ya sobre los criterios de distribución de esos fondos y su puesta a la libre disposición de las CCAA que se está planteando desde éstas.

2) A medio plazo, la regeneración del SNS requiere una modificación de las bases legales que rigen su organización y funcionamiento mediante una nueva Ley de Sanidad de orientación federal que corrija las insuficiencias regulatorias de las normas actuales a las que se ha hecho referencia en apartados previos, y que permita conjugar el equilibrio del ejercicio de las competencias entre las distintas Administraciones con la garantía del acceso universal a la asistencia sanitaria con condiciones de equidad.

Los contenidos generales de una legislación de ese carácter, que incluye como condición necesaria un nuevo sistema de financiación específica de la asistencia sanitaria, se pormenorizan en las propuestas finales de este informe. Esas propuestas nacen, en todo caso, de la convicción de que, dejado a su inercia, el Sistema Sanitario en su organización y articulación legal actuales será cada vez más ineficiente, más despilfarrador y, por lo tanto más injusto y que, por otro lado, los ciudadanos se sentirán cada vez más inseguros en un sistema que no les protege de la inequidad en las prestaciones, ni les ofrece garantía jurídica y administrativa en el derecho a la asistencia sanitaria en todo el territorio nacional.

PROPUESTAS

1.- Promover una reforma en profundidad de la organización y el funcionamiento de los servicios de salud pública, en especial de los sistemas de vigilancia epidemiológica, mediante una reforma amplia de su regulación y organización actual, tanto a nivel central como autonómico, y de la cualificación del personal adscrito a esas áreas, basada en las competencias constitucionales atribuidas al Estado sobre “bases y coordinación general de la sanidad”.

2.- Separar la financiación de la asistencia sanitaria del sistema de financiación general de las CCAA de régimen común, y desarrollar una regulación específica de la financiación de la asistencia sanitaria, que incluya mecanismos de compensación entre CCAA por la asistencia de pacientes desplazados, y mecanismos comunes de planificación y distribución de las inversiones en el conjunto del SNS por el órgano de dirección con participación autonómica al que se hace referencia a continuación.

3.- Aunque ambas regulaciones se pueden hacer de manera independiente, se propone integrar las mismas en una nueva Ley general de sanidad de orientación federal que, reconociendo las competencias constitucionales atribuidas a las CCAA en ambas materias, desarrolle y permita hacer efectiva la intervención compensadora de la AGE para mantener las condiciones universales e igualitarias del ejercicio del derecho a la protección sanitaria derivadas también del texto constitucional.

4.- Recoger en esa ley una definición expresa de las condiciones básicas de la atención sanitaria que se deben mantener en la organización y la gestión de los servicios sanitarios por las CCAA, en términos de universalidad, ejercicio del derecho en condiciones de igualdad por todos los ciudadanos españoles en todo el territorio nacional, amplitud de la prestación, límites en las aportaciones económicas establecidas para acceder a distintos tipos de prestaciones, y condiciones de los centros sanitarios para integrarse y formar parte de la red pública de atención. La definición de cada una de esas condiciones se debe acompañar de un sistema de indicadores que permitan a la AGE comprobar el mantenimiento de esas condiciones por las CCAA que gestionan los servicios, y de otro de penalizaciones previstas para el caso de la vulneración de esas condiciones por alguna de aquéllas.

5.- Constituir el SNS como una entidad con personalidad jurídica propia dotada de un órgano de dirección con participación de las CCAA, y definir de manera homogénea el carácter jurídico de los centros sanitarios propios del SNS de cara a la gestión de todas las actividades que se desarrollen en los mismos, tanto desde el punto de vista asistencial como y de investigación.

6.- Reforzar estructuralmente el Mº de Sanidad como órgano central del SNS, y adscribir al mismo de forma expresa la gestión de las prestaciones sanitarias de las mutualidades de funcionarios orientada a su integración plena en el SNS, el reconocimiento del derecho a la protección sanitaria del SNS y la constitución de una 63 base de datos de la población con derecho a ella, y la emisión de una tarjeta sanitaria única que sirva como instrumento de acreditación de ese derecho ante todas las instituciones y centros del SNS.

7.- Regular en la ley la constitución, forma de organización y desarrollo de un sistema de información económica y sanitaria que permita conocer en tiempo real la situación de los centros del SNS, y evaluar y corregir de manera eficaz las desigualdades en el acceso a la atención sanitaria entre las CCAA que se puedan producir por su gestión descentralizada por éstas.

8.- Regular de manera eficaz la constitución de una central de compras del sistema sanitario, adaptado en su organización y funcionamiento a las características específicas de los distintos tipos de productos de los que debe abastecerse el sistema sanitario para su funcionamiento adecuado.

9.- Constituir un órgano único, bajo la fórmula jurídica y en la ubicación que se considere más adecuada, de Evaluación de las tecnologías sanitarias y los medicamentos, como asesor y emisor de recomendaciones obligadas para la incorporación de unos y otros a su utilización por el SNS.

10.- Modificar el Estatuto de personal sanitario del SNS de forma que permita evitar de manera simultánea las situaciones de temporalidad de un porcentaje significativo del personal sanitario, los problemas para la agilidad necesaria en la contratación de éste, y las dificultades para el control del rendimiento y la mejora en la utilización de los recursos del SNS derivados de las formas de contratación propias del SNS

11.- Regular de manera nueva en el conjunto del SNS mediante la utilización de medios propios, como la Escuela Nacional de Sanidad, los mecanismos comunes de profesionalización y formación del personal destinado a llevar a cabo las funciones de administración y gestión de los servicios sanitarios, y las funciones de dirección de los centros públicos sanitarios.



Entrevista con Javier Rey en Acta Sanitaria (aquí)

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