Un día en la consulta con Miguel Melguizo en el centro de salud de Almanjáyar
(Granada)
Inicio
Miguel Melguizo llega un lunes al centro de salud por sus
propios medios, en su automóvil, y estaciona en la calle sin problemas, a las
ocho menos cinco de la mañana. Saca del maletero material diverso, incluyendo
un maletín específico para la prestación de cuidados paliativos.
-Tengo un paciente en situación de próxima muerte, por si lo
necesitaba durante el fin de semana.
Miguel Melguizo atiende a sus pacientes terminales a
domicilio, y si lo cree necesario da su número de teléfono particular, para que
le llamen en caso de necesidad, aunque sea fuera del horario laboral.
Miguel Melguizo nos va presentando uno a uno a los
profesionales que vemos encontrando al entrar en el centro de salud, empezando
por los administrativos de la recepción, y siguiendo por médicos y enfermeras
que vemos en el pasillo yendo a su consulta. Somos bien recibidos y se nota que
están al tanto de nuestra visita, sin comprender del todo el objetivo de la
misma.
Mientras abre con llave el despacho (“Siempre que salgo
cierro con llave. Podéis dejar aquí vuestras cosas sin problemas”) se presenta
una estudiante de sexto de medicina, que viene a rotar seis semanas, junto con
otro estudiante del mismo curso que llega con cierto retraso. La residente de
medicina de familia no asistirá hoy pues está saliente de guardia y descansa
este lunes. Los estudiantes esperan en el pasillo para incorporarse a la sesión
general.
Miguel Melguizo pone en marcha el ordenador (computadora) y
en unos tres minutos puede acceder a la lista de pacientes de su cupo que han
consultado en urgencias hospitalarias durante el fin de semana. Revisa nombres
y apellidos y razón de consulta y selecciona para ver con calma dos casos, una
embarazada que ha quedado ingresada y un varón con herida por arma blanca.
Mientras saca en papel el listado de paciente citados llaman
a la puerta, abre y atiende a una paciente sin cita que hace una consulta por
tercero, pues solicita en papel el resultado de unos análisis de su marido,
paciente conocido, con un cáncer de pulmón (tumor de Pancoast). Lo imprime y se
lo da comentando brevemente la situación con la paciente.
Sesión docente
A las 08,20 estamos en la sesión médica docente general
(personal del centro de salud de Almanjáyar, incluyendo pediatras). Casi todo
el mundo lleva bata o “chaquetilla” sanitaria, como el mismo Miguel Melguizo.
Catalina de Beatriz Castanedo, residente de medicina de
familia, de primero, presenta una actualización sobre el diagnóstico, tratamiento
y seguimiento del asma. Además de la calidad científica destaca que tiene en
cuenta y comenta sobre determinantes sociales y sobre las dificultades
prácticas con los distintos inhaladores. En el apartado de preguntas salen las
rigideces de las guías clínicas y los conflictos de intereses de sus autores
con las industrias.
Trabajo en la consulta: primera parte
A las 09,04 estamos ya en la consulta atendiendo al primer
paciente citado, al que nos presenta después de salir al pasillo para
acompañarlo a sentarse en su despacho. La mesa está contra la pared, y el
ordenador es un elemento auxiliar, no central, que no evita mirar a los ojos al
paciente ni exige que tenga el cuello torcido, pues además utiliza el teclado
con moderación para escribir una síntesis de lo tratado. Es una consulta por
tercero, para el parte de confirmación de la incapacidad temporal de su esposa,
con depresión grave. En cinco minutos está resuelto todo, incluyendo la
insistencia en que ella misma venga la próxima vez.
A las 09,09 entra el segundo paciente y queda dentro
Mercedes Pérez-Fernández, y de observador en el pasillo-sala de espera Juan
Gérvas. Son diez minutos de consulta con una paciente de patología compleja y
rectorragia, con exploración que incluye tacto rectal y que acaba con Miguel
Melguizo acompañando a la paciente a la recepción, para ayudarle a la cita para
análisis y la recogida de material para un análisis de sangre oculta en heces.
El tercer paciente es varón, con rectorragia, y tras tacto
rectal le recomienda volver en dos meses, si persiste. Al final de esta
consulta la enfermera pide a Miguel Melguizo que pase a ver a una joven operada
de sinus pilonidal que está en su despacho, ya en la mesa camilla con la zona
expuesta limpia para evaluación. Todo va bien, excepto que la paciente, de 19
años, ha perdido el empleo por consecuencia de la ausencia al trabajo, por más
que estuviera justificado. Tenía cita con la enfermera.
Victoria Bailón es la enfermera, lleva ya diez años con el
cupo, vino de hospital, de trabajar en reanimación de anestesia, tiene su
despacho justo enfrente del de Miguel Melguizo. Durante las primeras horas toma
muestras en su consulta para análisis de pacientes de su propio cupo. Después
sigue con sus propios pacientes citados y hace un aviso a domicilio de paciente
crónico.
La mañana va avanzando y a las 11,15 Miguel Melguizo
interrumpe la atención para tomar un café con todos los compañeros, en una
pequeña sala común a los dos centros (Almanjáyar y La Cartuja, que comparten
edificio). Cada cual aporta su propia comida, en general un tentempié, y es un
momento de franca camaradería. En quince minutos está de vuelta en su despacho.
Trabajo en la consulta: segunda parte
A las 13, 45 han pasado por la consulta médica 29 pacientes
en total con la variedad de problemas que es habitual en atención primaria,
desde las explicaciones y tranquilización a un paciente con trasplante renal
que se queja de dificultad respiratoria (exploración y auscultación incluidas)
a la revisión de una paciente en la sala de curas con un abceso glúteo que
limpió y drenó. También un paciente con problemas graves de salud mental,
acompañado por su madre, una paciente con leucorrea, una paciente con síntomas
generales inespecíficos y obesidad mórbida, un viudo reciente con mareos, un
varón con fibrilación auricular, etc.
Durante el encuentro en la consulta, Miguel Melguizo acepta
peticiones “adicionales” por terceros, no citados, dos casos en este día (“por
favor, una receta para mi hermana” o “una receta para mi madre”). También es
frecuente que pase a la consulta de la enfermera para el seguimiento de cirugía
menor, como en esta mañana tres casos, para el sinus pilonidal comentado y más
adelante para una joven con uña incarnada que extirpó hace cinco días, con
buena evolución, y para un paciente con arteriopatía periférica que ha venido
para una cura (hizo fotografías de la misma, para seguimiento). Además, la
enfermera le comentó sobre el paciente que había ido a visitar a domicilio, de
otro médico de otro centro de salud, con minusvalía tras intervención por
hernia de disco, con dolor mal controlado con bomba de opiáceos.
Puesto que los pacientes pueden elegir médico y centro de
salud fuera de su área, es frecuente que haya pacientes de otros barrios e
incluso municipios que estén en el cupo de médicos del centro de salud de
Almanjáyar (hasta el 18% del total no viven en la zona). De hecho, uno de los
pacientes atendidos esa mañana por hematuria acudió desde otro municipio donde
reside.
Además de la consultas citadas, y de las de la enfermera,
son frecuentes las consultas “al paso”, en el pasillo-sala de espera, al ir a
la consulta de enfermería, o a la sala de curas, o a hacer una ecografía.
Durante la mañana hubo cuatro de esas consultas: 1/ la valoración de un
paciente con sonda uretral permanente que precisaba antibiótico para el cambio
de la misma, 2/ la atención a un paciente que precisaba el parte de renovación
de baja, 3/ la hermana de un paciente recluido a domicilio que le ruega pase a
verlo después y 4/ el comentario del estado de la madre de una persona que ha
acudido a la enfermera por material para curas de su madre, con Alzheimer (esa
hija le había mandado a Miguel Melguizo, al teléfono, un vídeo de su madre
celebrando un cumpleaños y disfrutando en lo que cabe de la vida).
Si se tienen en cuenta todas las visitas, citadas, no
citadas, con enfermería y “al paso”, Miguel Melguizo atendió a un total de 37
pacientes.
Trabajo en domicilios
A las 13,50 salimos en el coche de Miguel Melguizo del
centro de salud para los avisos a domicilios, dos de crónicos y uno de agudo
(el que requirió directamente la hermana). Empezamos por este, a cuya casa
llegamos en cinco minutos. Es un paciente crónico, habitualmente recluido a
domicilio, con minusvalía de desplazamiento y ceguera por parálisis infantil al
que han notado que no quiere comer y más agitado.Tras una exploración a fondo
solicita análisis de sangre (cuya muestra vendrá a tomar mañana la enfermera) y
prescribe antibióticos, pensando en infección dental (también solicita
valoración por maxilofacial en el hospital).
A las 14,15 estamos en el segundo domicilio, muy cercano al
primero, para la valoración de una paciente con cáncer gástrico y atención
paliativa, con intensa anemia por hemorragia digestiva persistente. La medicación
es compleja, incluyendo parches de fentanilo para el dolor, pero el esposo es
un cuidador excelente, y cuenta con la ayuda de una hija. Miguel Melguizo
valora el insomnio y la disnea, pero no introduce cambios en el tratamiento.
A las 14,34 llegamos al tercer y último domicilio, en una
zona cercana pero con casas de peor construcción. El paciente está recluido en
domicilio, en silla de rueda, tiene sonda uretral permanente y es cuidado por
su esposa, que lo hace a la perfección; de hecho ha inventado un colector de
orina que cuelga de la silla y permite un servicio “como en el hospital”. El
paciente se queja de hinchazón y de dolor en un pie, pero la exploración
concienzuda no revela problema concreto alguno y la consulta concluye con
recomendaciones para el cuidado de las uñas de los pies.
A las 14,50 estamos de vuelta en el centro de salud.
Recogemos a toda prisa y nos despedimos del personal que está ya saliendo
porque el centro se cierra a las 15,00. Excepto los miércoles, en que Miguel
Melguizo pasa consulta de tarde, de una a ocho de la tarde y la dedica
básicamente a atención de la mujer, incluyendo seguimiento del embarazo,
citologias, contracepción (poner implantes hormonales y demás, excepto DIU, que
los ponen dos compañeros), etc.
En el centro de salud Almanjáyar cada médico atiende todas
sus consultas, urgencias incluidas y todos sus domicilios, terminales
incluidos.
Impresión general
Miguel Melguizo tiene un estilo de práctica sereno y
tranquilo, deja hablar a los pacientes hasta que se agotan pues casi nunca les
interrumpe, y con frecuencia pregunta por los familiares cercanos.
Es un médico muy accesible y muy polivalente tanto en el
despacho como en los domicilios y su actitud general es de respeto a pacientes
y familias, de aprecio de la dignidad personal de todo el mundo.
También es ejemplo de atención longitudinal, de compromiso a
largo plazo (lleva casi tres décadas en el mismo puesto de trabajo, con el
mismo cupo) y de aceptación por la comunidad.
Para saber más
Miguel Melguizo.
El doctor Melguizo, sobre la dignidad de Almanjáyar.
Miguel Melguizo, Médico de Familia, hijo adoptivo de
Granada.
Publicaciones científicas
Miguel Melguizo es autor de diversas publicaciones
científicas en relación con la atención primaria. Por ejemplo:
Roma Women’s
Perspectives on End-of-Life Decisions
Deber de información sobre el aborto. Una cuestión de
responsabilidad
De la enfermedad crónica al paciente en situación de
cronicidad
https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-de-enfermedad-cronica-al-paciente-S0212656710004002
jjgervas@gmail.com equipocesca.org @JuanGrvas mpf1945@gmail.com
Nota
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
respecto a este trabajo, que financian con sus propio dinero (de sus
pensiones).
Los autores agradecen la acogida y benevolencia de Miguel
Melguizo y de todo el personal del centro de salud de Almanjáyar.
Autores
Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España
Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España
Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España.
[1] Para tener una idea general de la organización sanitaria en España, vaya a la sección final de “El sistema sanitario en España”.
El sistema sanitario en España
España es una economía de mercado y por tanto cuenta con
actividad privada y pública respecto a la provisión de servicios sanitarios.
El sistema sanitario público en España es de cobertura
universal, por más que haya excepciones que nos avergüenzan (por ejemplo, para
atención no urgente a emigrantes sin papeles). Se ofrece una amplia cartera de
servicios que cubre practicamente todas las necesidades, con algunas
limitaciones (por ejemplo, está limitado el número de “intentos” de
fertilización in vitro).
El sistema sanitario público de cobertura universal tiene
tres componentes: de salud pública, hospitalario y de atención primaria. Aunque
el gobierno central tiene todavía un ministerio de sanidad que se encarga de
salud internacional, precios de medicamentos y similares, la mayor parte del
sistema sanitario está transferido a las Comunidades Autónomas. El gasto medio
por habitante en 2017 fue de 1.370 euros, siendo mayor en el País Vasco (1.710
euros) y menor en Andalucía (1,153 euros). El 45% del gasto sanitario se fue en
personal. El total de lo gastado por las Comunidades Autónomas representó el
5,5% del Producto Interior Bruto.
Los servicios de atención primaria se ofrecen en centros de
salud que cubren todo el territorio con cierta uniformidad, pero en la zonas
rurales abundan los consultorios para prestar atención a pequeños núcleos de
población. Para unos 46 millones de habitantes hay aproximadamente 3.000
centros de salud y 10.000 consultorios que dependen de dichos centros.
Cada centro de salud tiene asignado un territorio con su
población, en torno a los 15.000 habitantes. Los pacientes tienen libertad para
elegir centro de salud, y dentro del centro para elegir médico de cabecera.
Lo habitual es la asignación de cupos (listados de población
agrupados en familias, en total unas 1.500 personas) a una mini-unidad de
trabajo formada por médico y enfermera de familia, para la atención en el
propio centro de salud y en los domicilios de los pacientes. Hay pediatras que
trabajan de facto como médicos de cabecera de un cupo de población hasta los
catorce años, excepto en las poblaciones rurales extremas en que los médicos de
familia atienden a la infancia. Los centros de salud suelen contar también con
matrona y con trabajador social, además de personal administrativo y auxiliar.
Los profesionales cobran básicamente por salario, pero hay
un pequeño componente de pago por cumplimiento de objetivos y por tamaño y
composición del cupo (por ejemplo, hay un pago por capitación mayor si la
población es rural). No hay incentivos para incrementar la longitudinalidad que
exige, como mínimo, la permanencia en el mismo lugar de trabajo durante
décadas.
Para trabajar de médico de cabecera en el sistema público se
exige la especialización en medicina de familia, que se logra con un rotatorio
de cuatro años de duración tras un examen nacional para acceder a dicho
rotatorio. La rotación incluye la dependencia de un centro de salud y de un
tutor que ha de ser médico en el mismo, y el paso por distintos servicios
hospitalarios y sobre todo entre cuatro y cinco guardias mensuales en las
urgencias hospitalarias.
El médico de cabecera tiene el monopolio del primer
contacto, de forma que el acceso al hospital con sus especialistas focales se
logra por derivación desde atención primaria, excepto para urgencias y
emergencias.
Las plazas de trabajo se asignan mediante oferta pública que
tiene en cuenta los resultados de distintos tipos de exámenes (“oposiciones”,
distintas en cada Comunidad Autónoma) y otros méritos personales. Los puestos
de trabajo así obtenidos aseguran el trabajo fijo de por vida, salvo sanción
muy grave. Con este puesto de trabajo fijo se puede participar en “concursos de
traslados” a otros centros de salud, en lo que en general se buscan horarios de
mañana y cercanía al propio domicilio. En casi la mitad de los casos se cubren
las plazas con contratos temporales, de distinto tipo y duración, hasta que se
convocan oposiciones. No es raro que los profesionales jóvenes enlacen decenas
de contratos temporales a lo largo de sus primeros años de práctica clínica
(juventud que pueden “durar” incluso hasta los cincuenta años, en algunos
casos).
Los funcionarios (incluyendo los del aparato judicial y del
ejército) y sus familiares, unos dos millones de personas, tienen un sistema
sanitario distinto, con financiación pública, de forma que son atendidos por
compañías privadas de seguros y acceden directamente a los especialistas
focales. Los funcionarios, pues, no tienen médico de cabecera ni utilizan los
centros de salud.
Hay unos ocho millones de españoles que cuentan con seguro
privado, además de tener la cobertura del sistema sanitario público. Se puede
desgravar de impuestos el gasto en estos seguros privados.
En total en España se gastan unos 100.000 millones de euros
en sanidad, siendo el 29% dinero “de bolsillo” (por ejemplo, para atención
dental, poco cubierta en adultos y ancianos por el sistema público).
Me parece un médico de Familia tan Perfecto , que pienso que es irreal.
ResponderEliminar¿Cómo estira el tiempo para hacer tantas cosas ? , incluido dejar hablar a los pacientes hasta que se cansen.
Cirugía menor, citologías, embarazos, implantes etc., atender a todos los sin cita , los urgentes , paliativos , domicilios .... Y aún le da tiempo a tomar café?????
En fín , ojalá todos pudieramos hacer éso , viendo a más de 40 pacientes cada 6 minutos .
Miguel melguizo es referente para muchos profesionales sanitarios. Médico, maestro, experto en bioética, que lleva a la práctica en cada acto médico. Un ejemplo a seguir aunque muy difícil llegar a su maestría.
ResponderEliminarCORTO Y COPIO ESTE CORREO DE MIGUEL MELGUIZO RECIBIDO EN MI CORREO PARTICULAR:
ResponderEliminarMuchas gracias Juan, Juan y Mercedes.
Si, al referirme al artículo, digo nuevamente generoso me quedo corto en el adjetivo.
Justo ha coincidido la publicación de la entrada, con el fallecimiento en domicilio de la segunda paciente que fuimos a atender en domicilio. Aquella para la que necesitaba llevar el maletín de paliativos a casa.
Porque ha fallecido en casa, con su esposo, hijos y nietas. Atendida sin más aparatos que una vía subcutánea. En su dormitorio y en su cama.
Ha fallecido sedada en domicilio, por parte de su médico de familia (y la residente) desde hace 20 años. No tiene un máster en cuidados paliativos, ni pertenece a un dispositivo especializado en paliativos, ni a una red de atención a domicilio. Pero ha atendido a la paciente en sus dos últimos días en horario de mañana, tarde y noche.
Eso debe ser la longitudinalidad y la integralidad.
Me parecía que os podía interesar el final de esta pequeña historia.
Un abrazo, miguel melguizo jiménez.
Buenas tardes Juan, necesito ponerme en contacto con el doctor Miguel Melguizo, es importante. Mi correo es gadess@gmail.com . Gracias, Raquel
ResponderEliminar