El «techo de cristal» de la APS española 10 años después

En la primavera de 2009, Atención Primaria publicó El «techo de cristal» de la atención primaria española (aquí) escrito en el verano de 2008, marcado por la tragedia del vuelo de Spanair en Barajas (aquí) y la quiebra de Lehman Brothers (aquí). No se me ocurrió entonces mejor comparación para describir la situación de la atención primaria española que recurrir a lo del «techo de cristal».  En los estudios de género, se denomina «techo de cristal» a la limitación velada del ascenso laboral de la mujer en las empresas de los países occidentales desarrollados y democráticos. Se trata de un techo que limita su carrera profesional, difícil de traspasar e invisible porque no existe ley o norma oficial alguna que limite explícitamente el desarrollo profesional de la mujer. A nuestra atención primaria le pasa lo mismo y su «techo de cristal» empezó a ser más visible desde la publicación del artículo. Se trata de su «descremado sociológico» sostenido por la «dualización» de nuestra sanidad pública. Hoy, hasta la ministra habla sin nombrarlo de dicho «descremado» (aquí). Copio a continuación su párrafo final que, desgraciadamente, apenas ha perdido actualidad 10 años después.

Un techo de cristal… ¿blindado?

Nos encontramos con un modelo de atención primaria pretendidamente universal en su origen que con el paso de los años ha perdido, en la práctica, gran parte de su pretendida “universalidad”. Distintos grupos, en general, con un nivel cultural, educativo, adquisitivo y de influencia superior a la media pudieron “escapar” del nuevo modelo de atención primaria (tres décadas después todavía inconcluso en algunas CCAA) y, al mismo tiempo, de la parte ambulatoria pública especializada más relacionada con el mismo. Cuando un servicio como la atención primaria no es utilizado por aquellos sectores sociales con mayor capacidad de influencia sobre la opinión y el poder públicos (“descremado sociológico”) lo esperable es que dicho servicio despierte un progresivo menor interés entre los responsables políticos (que le reducen la parte del presupuesto sanitario correspondiente año tras año), entre los ciudadanos (que lo abandonan progresivamente procurándose asistencia sanitaria privada, especialmente ambulatoria) e, incluso, entre los médicos que podrían desarrollar su labor en el sector (como lo demuestran las cerca de 500 plazas MIR de Medicina de Familia que han quedado desiertas en las tres últimas convocatorias). Se impone entonces el deterioro del sector en términos de innovación organizativa, debate intelectual y, especialmente, de inversión presupuestaria que atenaza su progreso. Vemos como otro argumento de peso para el cuestionamiento de la existencia en España de subsistemas especiales de cobertura sanitaria o exenciones fiscales a seguros privados es el impacto negativo que esta segregación tiene para la calidad de los servicios del SNS, especialmente para la atención primaria si tenemos en cuenta el peso del sector ambulatorio dentro del gasto sanitario privado. Sobre el perjuicio que supone para la calidad de los servicios no atender a colectivos con un nivel cultural, educativo, adquisitivo y de influencia superior a la media es muy interesante la reflexión de Freire. Su argumento central es que en una sanidad pública la equidad (universalidad efectiva de uso por todos los grupos sociales) es un pre-requisito para la calidad. Consecuentemente, la atención primaria sólo tendrá los mejores niveles posibles de calidad si no es pasto, como lo está siendo, del “descremado sociológico” y es efectivamente utilizada por todos los estratos sociales, especialmente por aquellos con mayor capacidad para exigirla. Al no ser utilizada (caso del colectivo de las MFP y asimilados) o ser progresivamente menos utilizada (caso del creciente colectivo de la doble cobertura) por los ciudadanos con más nivel educativo y económico, la atención primaria ha entrado en una espiral de deterioro al perder uno de los estímulos permanentes de mejora representado por los ciudadanos más informados, formados, exigentes e influyentes. Desde una perspectiva de igualdad y equidad de poco sirve que a la atención primaria se le declare la puerta de entrada al sistema si sólo la utilizan quienes no tienen otras puertas alternativas como los subsistemas descritos. Equidad y calidad deberían ir unidas en un SNS con vocación globalmente universal. Pero, como vemos, nuestro SNS es más universal, de facto, en la atención hospitalaria que en la atención primaria. De seguir así, habrá que empezar a dar por buena la idea, agazapada tras el burladero de la «crisis del estado de bienestar», de que la atención primaria debe destinarse a quienes, necesitándola, no puedan sufragarla por sí mismos; o no pertenezcan a un colectivo “especial” de empleados públicos; o no trabajen en una empresa “colaboradora”; o no pertenezcan a algún colectivo protegido por un “especial” convenio; o no trabajen en una empresa que les financie un seguro, etc., en un intento de sustituir el principio de universalización por su sucedáneo de “beneficencia ampliada”. 

"Cuando las personas de todas las clases sociales 
usan los servicios públicos, su calidad aumenta"

El "techo de cristal"