¿Otro fallido intento de universalizar el SNS?

Tras plantear la convalidación del Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el acceso universal al SNS en el Pleno del Congreso de los Diputados el pasado 6 de septiembre, el Gobierno tramitará la norma como proyecto de ley para incluir enmiendas y propuestas de los distintos grupos parlamentarios. Llegados a este punto, Javier Rey del Castillo nos presenta en esta entrada la evolución de la cuestión hasta este momento y algunas propuestas para que la universalización del SNS no sea, de nuevo, un intento fallido pues tal universalización no termina (ni necesariamente empieza) con la integración de pleno derecho en el SNS de los inmigrantes en situación irregular. En este blog ya se señaló el fallido intento de universalización del SNS que supuso la LGSP (aquí).

UNA OPORTUNIDAD PARA CORREGIR UN INTENTO FALLIDO DE VOLVER A UNIVERSALIZAR NUESTRO SISTEMA SANITARIO

El inicio de la gestión del nuevo Gobierno nacido de la moción de censura se siguió del compromiso de promover la solución de algunos de los problemas del país  que consideraba más urgentes mediante una serie de normas con rango de Decreto-Ley que pretendía desarrollar en plazos más o menos inmediatos. El desarrollo de esas normas ha seguido caminos muy diversos.

Considerar que los casos, más la excepción que la regla, en los que las normas dictadas han logrado su aprobación sin apenas cambios respecto a los proyectos iniciales del Gobierno, constituyen un buen indicador del acierto de éste al seleccionar las cuestiones de solución más urgente y prioritaria en cada área elegida y, por tanto, su mayor éxito político, sería, sin embargo, un error.

El caso del Real Decreto-Ley 7/2018, mediante el que el Gobierno afirma haber devuelto el carácter universal a la sanidad española  al haber restituido el derecho a la protección sanitaria en condiciones de igualdad con los ciudadanos españoles a los inmigrantes en situación irregular en nuestro país, un derecho que habían perdido con la promulgación del Real Decreto-Ley 16/2012 por el PP,  puede, por el contrario,  servir de ejemplo de cómo el éxito alcanzado puede, a la inversa,  interpretarse como la mejor expresión del desinterés que siguen suscitando los graves problemas reales de nuestro sistema sanitario en todos los partidos políticos, empezando por el del Gobierno,  de nuestro país.

Una realidad diferente

Las razones para justificar una afirmación tan opuesta a la que se ha venido proyectando hacia la opinión pública hasta ahora, tanto desde el Gobierno como desde la mayor parte de los medios, respecto del RDecreto-Ley 7/2018, convalidado el pasado 6 de septiembre por el Congreso por una mayoría de 177 votos, con la sola oposición del PP y la abstención de Ciudadanos, que se exponen de manera más amplia en este informe, son varias:

1) De ninguno de los tratados, declaraciones y cartas internacionales de derechos que se invocan en apoyo de ese criterio se puede derivar que, si se pretende considerar "universal", exista la necesidad, ni mucho menos la obligación, por parte del sistema sanitario español de proporcionar protección sanitaria a los inmigrantes en situación irregular en condiciones de estricta igualdad y por las mismas vías que la proporcionada a la población española y la extranjera residente en España en situación legal.

Este argumento fue ya esgrimido en distintas ocasiones por el Gobierno, el Defensor del Pueblo y otras entidades públicas durante la tramitación del RD-Ley 16/2012, e incluso fue confirmado por la sentencia del Tribunal Constitucional (TC) 139/2016, en el recurso presentado por la Comunidad  Foral de Navarra  contra el propio RD-Ley 16/2012. Lo que no ha impedido que el mismo argumento se haya esgrimido en un sentido opuesto en el preámbulo del RD-Ley 7/2018, siguiendo el criterio sostenido principalmente desde distintas ONGs desde la promulgación del RDecreto-Ley 16/2012.

La observación de las regulaciones (aquí, aquí y aquí) de la protección sanitaria otorgada a los inmigrantes en situación irregular por diferentes países europeos confirma que en ninguno de ellos se da una igualación completa de los derechos de éstos con los de los ciudadanos del país correspondiente. Por el contrario, existen grandes márgenes de variación entre los niveles y plazos de protección ofrecidos a los primeros en cada uno, y también en la forma de organizarlos.

La ‘universalidad’ en la Ley General de Sanidad (LGS)

2) Por otra  parte, el concepto de "universalidad" que aplica ahora el Gobierno en el RDecreto-Ley 7/2018 es distinto, si no contrario, al que ha venido defendiendo hasta ahora el Partido Socialista para justificar que fue la Ley 14/1986, General de Sanidad (LGS), la que dio carácter "universal" al ejercicio del derecho a la protección sanitaria en España."Universalizar" el ejercicio de ese derecho en aquel momento supuso entonces dos acciones distintas:

- Vincular el ejercicio del derecho a la protección sanitaria a las condiciones de ciudadanía española y residencia en España, separándolo del carácter contributivo y vinculado a un puesto de trabajo que tenía hasta entonces el sistema de Seguridad Social mayoritario, que, por entonces, como se observa en el gráfico adjunto,  cubría ya, a través de diferentes "regímenes", a más del 96% de la población española.

       

- Unificar en un único sistema de protección, al que se denominó Sistema Nacional de Salud (SNS), creado sobre la base de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social (ASSS), el conjunto de sistemas públicos dispersos, incluidos los "regímenes especiales" de SS preexistentes, los de Beneficencia municipal y provincial, y otros de entidad menor. Esa unificación de sistemas se ha ido produciendo (con amplios retrasos) desde 1986, pero a fecha de hoy persisten de manera obligatoria sistemas contributivos específicos para la protección sanitaria de los funcionarios civiles y militares integrados en las Mutualidades de funcionarios  MUFACE, MUGEJU e ISFAS, que mantienen aún sistemas de cobertura, gestión y prestación de servicios independientes y diferenciados del SNS.

Eso supone que no se ha llegado a alcanzar siquiera todavía la universalización del derecho a la protección sanitaria que la LGS previó. Lo que no impide que el RDecreto-Ley 7/2018 contenga una disposición específica, de términos idénticos a los del RDecreto-Ley 16/2012, para mantener esos sistemas, sin aportar ninguna razón para hacerlo así, ni justificar los costes añadidos que supone su mantenimiento diferenciado  y los problemas observados en su gestión, en especial la de la prestación farmacéutica.

Por su parte, la extensión del derecho a la asistencia sanitaria a los extranjeros que carecían de la autorización legal de residencia pero estaban empadronados en cualquier municipio fue el resultado directo de la promulgación por el PP de la ley orgánica 4/2000, sobre  derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social.  No tuvo, en consecuencia, nada que ver con el proceso de "universalización" que llevó a cabo la LGS 14/1986.

Una norma sin valoración fiable

3) La promulgación del RDecreto-Ley 7/2018 no se ha acompañado de ninguna valoración fiable por parte del Gobierno,  ni de las organizaciones y partidos  que lo han apoyado, de las dimensiones,  importancia cuantitativa real y distribución territorial del problema de la falta de atención sanitaria adecuada de los inmigrantes  en situación irregular en nuestro país.

La ambigüedad (¿deliberada?) de la redacción del preámbulo del RDecreto-Ley 16/2012, y la presentación pública del mismo por el Gobierno del PP, facilitaron que desde su promulgación se atribuyeran de manera equívoca a la atención de los inmigrantes en situación irregular los casos de asistencia prestada y de tarjetas sanitarias emitidas de manera indebida a ciertos grupos de ciudadanos europeos, y los costes para el SNS, debidos a los defectos en la  facturación a otros países, por la atención de esos grupos. Esas circunstancias se señalaron en la memoria económica del RDecreto-Ley 16/2012 como razones principales  para modificar las formas para  acceder a la tarjeta sanitaria que estableció dicho Decreto-Ley. Esas cifras falsamente atribuidas a la atención de los inmigrantes en situación irregular  (más de 800.000 tarjetas sanitarias retiradas tras ese RD-Ley, y cerca de 1.000 millones de euros de coste previo) han seguido siendo, pese a todo, la referencia más utilizada para valorar de manera equívoca y probablemente muy sobreestimada el volumen del problema de los defectos en la atención a los inmigrantes en situación irregular.

Estudios realizados posteriormente por algunas ONGs no han pasado de demostrar un número exiguo de casos confirmados, inferior a a 4.000, en un plazo de varios años. Por su parte, la mayoría de los estudios realizados en los últimos años relativos a  los efectos del Decreto-Ley 16/2012 sobre la salud de los inmigrantes irregulares, de los que el artículo publicado en Nada es Gratis por Dolores Jiménez Rubio constituye un buen resumen, son de carácter cualitativo. Todos ellos, y algunos aún más recientes, que dan soporte a la interpretación equívoca de las cifras sobredimensionadas citadas,  se concentran en destacar diferentes efectos negativos sobre la salud de esas  personas como consecuencia de su exclusión de una atención adecuada,  pero carecen de valor para hacer una estimación fiable del problema, sin la cual no se debería haber promulgado el nuevo RDecreto-Ley.

Bases poco sólidas

4) Los resultados de priorizar ese problema sobre bases tan poco sólidas son de distinto  carácter. Desde el punto de vista legal:

- El texto literal de la norma aprobada adolece de defectos en su forma que permiten poner en cuestión si con su promulgación se ha logrado ampliar de manera jurídicamente incuestionable la atención de los inmigrantes en situación irregular: igualar el derecho a la misma al de los ciudadanos españoles por el hecho de "estar" aquí sin disponer de residencia legal supone colocar a aquéllos en el ejercicio del derecho en situación de ventaja con respecto a la de los ciudadanos de la Unión Europea (UE), lo que no es aceptable por ésta. Para poder obtener la atención del SNS sin cargas económicas, los ciudadanos de la UE deben, o bien tener  un trabajo en España, o disponer de residencia legal  aquí.

- La eficacia de la medida de proporcionar atención sanitaria amplia, continuada, y fuera de las situaciones de urgencia ya recogidas en el RD-Ley 16/2012, a los inmigrantes en situación irregular puede ser puesta en duda: una parte significativa de éstos considera España como lugar de paso hacia otros destinos; otra parte, como ocurre en otros países, puede no demandar atención sanitaria hasta años después  de su llegada aquí, como consecuencia del buen estado de salud que caracteriza a una parte significativa de la población que decide dejar su país de origen. Suponer que esos grupos están interesados en someterse a los procedimientos y controles administrativos previstos en el RDecreto-Ley 7/2018  para obtener una atención sanitaria que no demandan por sí mismos supone un salto en el vacío que elude considerar las razones por las que se encuentran en situación  irregular; situación ésta que deriva ocasionalmente en actuaciones arbitrarias, discrecionales y desiguales por parte de las autoridades que deben controlar la inmigración para terminar con su estancia aquí.

- El mantenimiento de la Mutualidades  MUFACE, MUGEJU e ISFAS constituye el elemento de ruptura continuada más relevante del proceso de "universalización"  del derecho a la asistencia sanitaria que reguló la LGS. La previsión expresa del mantenimiento de esos sistemas especiales en el RDecreto 7/2018, sin aportar ninguna razón que lo justifique, ni evaluar los costes de su mantenimiento, permite no sólo poner en cuestión la veracidad de la  afirmación del Gobierno de que con esta norma se ha recuperado el carácter universal del derecho a la protección sanitaria en nuestro país, sino que resulta también jurídicamente cuestionable por razones estructurales y personales diversas. 

De éstas se deduce la necesidad inmediata de que cualquier nueva regulación que pretenda hacer real la "universalidad" del derecho a la atención sanitaria en España incluya al menos tres medidas relativas a las Mutualidades: establecer un plazo temporal definitivo, expreso y limitado (un máximo de cinco años) para su integración completa en el SNS; procedimientos de gestión bajo el control del Mº de Sanidad que depuren las situaciones de doble cobertura entre la atención sanitaria de aquéllas y la del SNS y eviten su reproducción; y mecanismos que permitan evitar la contribución obligatoria para atención sanitaria a las Mutualidades por parte de quienes, mediante un procedimiento  único de opción en el plazo transitorio hasta su extinción, renuncien de manera expresa a la atención sanitaria a través de los medios concertados con las Mutualidades ajenos al SNS.   

- La previsión de las atribuciones a las CCAA en el reconocimiento del derecho a la protección sanitaria de los inmigrantes irregulares que se realiza en el RDecreto-Ley 7/2018, así como la retirada del recurso por parte del Estado contra la Ley catalana por la que se establecían condiciones propias  para dar protección sanitaria a los inmigrantes en situación irregular en aquel territorio, son ambas actuaciones que potencialmente atentan contra la distribución de competencias en las materias sanitarias que corresponden a la Administración General del Estado (AGE) y, por esa razón, contra el carácter universal de la protección sanitaria en España, que sólo puede garantizarse por su intervención.

Desvío de la atención sobre el principal problema del SNS

5) Hay, sin embargo, otra razón principal de orden no legal para poner en cuestión el RDecreto-Ley 7/2018: considerar que la ampliación de los límites del derecho a la atención de los inmigrantes en situación irregular constituye el problema principal de nuestro sistema sanitario o, al menos, el que de manera imprescindible debe ser resuelto de manera más urgente e inmediata, constituye por sí mismo una valoración  de hecho que puede contribuir a desviar la atención de los problemas reales que tiene el SNS, que es el instrumento principal para garantizar que la atención sanitaria en España tenga de manera efectiva  el carácter universal que se le pretende atribuir.

El efecto más previsible de la puesta en escena efectuada en la presentación por el Gobierno del RD/Ley 7/2018 es que los restantes problemas de los que adolece nuestro SNS, algunos de ellos muy graves, sigan manteniendo  el lugar de interés secundario, o aún más bajo, que, como se ha señalado en otros trabajos previos (aquí;  y aquí), esos problemas principales han ocupado hasta ahora en las prioridades de todos los gobiernos habidos en democracia, sustituidos por propuestas electorales y programas de actuación dirigidos al tratamiento de cuestiones menores o sólo de interés corporativo. Entre esos problemas principales se encuentran las listas de espera; las diferencias crecientes en el acceso a los servicios; la evolución creciente del gasto sanitario, en especial del farmacéutico, con deficiencias importantes en el control del mismo; y las dificultades severas para su sostenimiento económico salvo recurso cada vez mayor al endeudamiento. Todos ellos son problemas que afectan de manera directa a la prestación de servicios a la mayoría de la población española.

Distraer de esos problemas y concentrar la atención de manera prioritaria en el que afecta, de manera muy mal definida, a un grupo de personas ajenas a la ciudadanía española, que es la que da soporte al sostenimiento del SNS, podría constituir así una inducción tácita a que una parte significativa de la población española de clase media busque solución a los problemas que pueda tener para obtener una atención sanitaria adecuada por parte del SNS al margen de éste.

Se trata de un enfoque que está siendo promovido de manera activa desde hace años desde las compañías de seguro y entidades privadas que operan en nuestro país, y cuya efectividad se demuestra por el incremento progresivo del número de pólizas de seguro sanitario privado que se ha producido en los últimos años, concentrado en ciertos territorios autonómicos. Una vía que, en todo caso, resulta por completo contradictoria con el reforzamiento de la condición "universal" del sistema, que ha sido el objetivo supuesto de la propuesta del Gobierno, y que llevaría a reconvertir el SNS en un sistema para los que disponen de menos recursos económicos y, en el extremo, de "beneficencia".

Una nueva oportunidad sobrevenida

El acuerdo adoptado por el Congreso, en paralelo a la convalidación de la norma, para tramitar con carácter urgente como proyecto de ley el texto del propio RDecreto-Ley,  y el cese, y su sustitución inmediata por una nueva ministra, de la ministra Carmen Montón, a la que, incluso en el reconocimiento a su labor cuando cesó por el propio presidente del Gobierno, se atribuyó la iniciativa y el mérito principal de haber supuestamente devuelto a nuestro sistema sanitario la universalidad perdida con la medida adoptada, siguiendo un criterio contradictorio con el que hasta ahora había mantenido el Partido Socialista, constituyen una oportunidad inesperada para poder corregir las deficiencias y efectos indeseados del RDecreto-Ley 7/2018.

Que se aproveche o no esa oportunidad para modificar aspectos sustanciales del texto del RDecreto-Ley en el sentido indicado constituirá, por su parte, un test de si el Gobierno y/o, al menos,  los partidos que le apoyaron  en la moción de censura, han cambiado de actitud ante el SNS, para incluir la atención sanitaria entre las cuestiones principales a resolver por cualquier gobierno. O si, por el contrario, persisten en la actitud de dar la espalda a la opinión de los ciudadanos españoles que, de manera sostenida, incluyen su atención sanitaria como uno de los problemas principales del país, y optan por seguir dedicando su atención a problemas menores o marginales que entretienen su discurso y su actuación parlamentaria, pero carecen de eficacia alguna para resolver los problemas sanitarios esenciales que, pese a las valoraciones externas favorables que tiene nuestro sistema sanitario,  tiene realmente nuestro país.

Javier Rey del Castillo

Septiembre 2018

Versión en Acta Sanitaria

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