Sexto año en UCI de la APS española y epicrisis

El Ministerio ha publicado la actualización de la Estadística del Gasto Sanitario Público. La figura que muestra la evolución del crecimiento del gasto en atención primaria y en atención especializada desde 1984 que se inició la reforma dibuja desde hace unos años una serpiente que abre la boca cada año un poco más. La serpiente fue descrita en junio de 2014, en junio de 2015, en junio de 2016 y en junio de 2017. Fiel a su cita, vuelve la serpiente en junio de 2018 con la boca en 2016 igual de abierta que en 2015: la atención primaria sigue en la UCI y, al parecer, desahuciada.

LA SERPIENTE EN 2018
El gráfico muestra el crecimiento acumulado del gasto en atención especializada y del gasto en atención primaria desde 1984 hasta 2016 en el conjunto del gasto sanitario público.

Figura 1

EVOLUCIÓN DEL PESO DE CADA PARTIDA FUNCIONAL
El siguiente gráfico muestra la evolución del peso de cada partida funcional (atención especializada, primaria, farmacia de receta y resto) en el conjunto del gasto sanitario público desde que se conocen datos (1960) hasta 2016.

Figura 2

EVOLUCIÓN RECIENTE EN EL SNS
El siguiente gráfico muestra el crecimiento del gasto en atención primaria y en atención especializada en el conjunto del SNS (los 17 sistemas regionales de salud) desde 2002 hasta 2016.

Figura 3

El siguiente gráfico muestra el crecimiento del gasto de personal en atención primaria y del gasto de personal en atención especializada en el conjunto del SNS (los 17 sistemas regionales de salud) desde 2002 hasta 2016.

Figura 4

COMENTARIOS
La serpiente abre cada año más la boca en el conjunto del gasto sanitario público (Figura 1). Es decir, cada año que pasa, el gasto en Atención Especializada (AES) crece más (o decrece menos, durante la crisis) que el gasto en Atención Primaria (APS). Ambos crecen en 2016 respecto de 2015, y las diderencias entre ambos se mantienen (la serpiente no cierra su boca). Si nos ceñimos al gasto sanitario del SNS, el de las 17 CCAA (Figura 3), que representa el 92,42% del total del gasto sanitario público, la diferencia se incrementa ligeramente: la boca de la serpiente se abre un poco más en 2016 respecto de 2015.



Una serpiente insaciable
Desde 2003, todo el peso que ha perdido el gasto en farmacia de receta dentro del gasto sanitario público se lo ha comido literalmente el gasto en atención especializada. Nada, absolutamente nada, del supuesto "ahorro" en farmacia de receta ha ido a parar a la atención primaria. Es más, desde 2010, el gasto en especializada se come no sólo TODA la parte que cede el de farmacia de receta, también se come TODA la parte que cede el de atención primaria y TODA la parte que cede el resto del gasto sanitario público (Figura 2). Las serpiente es insaciable también en el gasto del SNS (17 sistemas autonómicos de salud) como se puede apreciar en la Figura 5 que representa la distribución porcentual en 2002 y en 2016 del gasto sanitario público del SNS. No precisa mayores comentarios: más de 10 puntazos más del pastel en 14 años.

Figura 5

Brecha de financiación durante la crisis en APS respecto de AES en el SNS
Entre 2009 y 2016, la brecha entre el gasto en APS y el de AES en el SNS se ha ido incrementado y ha pasado de una diferencia de 13 puntos en 2009 (200 vs. 187) a una diferencia de 45 puntos en 2016 (212 vs. 167); es decir, más del triple en 2016 respecto de 2009 (Figura 3). Por lo que respecta al gasto de personal en el SNS (Figura 4), la brecha también se amplía y pasa de una diferencia de 9 puntos en 2009 (201 vs. 192) a una diferencia de 24 puntos en 2016 (196 vs. 172); es decir, más del doble en 2016 respecto de 2009.


El gasto de personal en el SNS
La evolución del crecimiento del gasto de personal en el SNS también es llamativamente ofensiva para la atención primaria. Cuando atábamos los perros con longanizas (hasta 2009), el gasto en personal de atención especializada creció más que el de atención primaria. Tanto en primaria como en especializada, el gasto de personal hizo máximos en 2009. En 2010 empezaron los recortes en personal. Recortes que afectaron más al personal de primaria que al de especializada. En especializada se recortó en personal durante los años 2010, 2011 y 2012. Durante esos tres años el gasto en personal de especializada se redujo un 10%. Pero en personal de primaria, además de los recortes de 2010, 2011 y 2012, también se recortó en 2013 y en 2014. Durante esos cinco años de recortes (2010 - 2014), el gasto en personal de primaria se redujo un 16%. Es decir, el recorte en personal ha sido más prolongado (2 años más) y profundo (un 60% más) en atención primaria que en especializada.


El gasto en AES "sale" de la crisis pero el de APS sigue en ella
El gasto sanitario público del SNS hizo máximos en 2009. En 2010 empezaron los recortes. Respecto de 2009, puede decirse que el gasto en AES ya "ha salido" de la crisis puesto que en 2016 supera sobradamente (en 12 puntos porcentuales) el que alcanzó en 2009 o (en 9 puntos) su máximo de 2011. Sin embargo, el gasto en APS sigue enfangado en su crisis particular pues se sitúa en 2016 todavía 20 puntazos por debajo de su máximo de 2009 (Figura 3). 




Epicrisis: desahuciada la APS, mejor ni nombrarla

Esta es la crónica del sexto año consecutivo de estancia en la UCI de la APS española. Seis años de intensos recortes que la mantienen extenuada en una cama de enfermo crítico. Como se aprecia en esta entrada, la agónica situación no muestra signo alguno de recuperación desde el punto de vista inversor. Pero tampoco se recupera la moral de sus profesionales. Así, acometividad, aliento, arranque, atrevimiento, brío, coraje, decisión, denuedo, empuje, energía, firmeza, fuerza, garra, ímpetu, intrepidez, potencia, pujanza, etc. son sinónimos de moral que casan poco con el "ánimo" general reinante. Una atención primaria desmoralizada, salvo excepciones contadas (aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí) que confirman la regla. Y los médicos sabemos que cuando un enfermo crítico no mejora ni física ni moralmente es porque está empeorando. 

Algún experto ha recomendado no aumentar sino reducir, recortar, la financiación del servicio nacional de salud británico (NHS), especialmente en el ámbito hospitalario, alegando que sustanciales recortes forzarían los cambios necesarios que, de otro modo, serían políticamente imposibles (aquí). No sé en el Reino Unido, pero esto en España no ha funcionado. Aquí ya se han hecho esos "sustanciales" recortes. Al contrario de lo que propone el experto británico, aquí la anemia inversora se ha cebado en la atención primaria en donde se cronifica. Lo cual no ha  impedido que, al mismo tiempo, políticos de todo pelaje hayan hablado y algunos todavía hablen del papel central, nuclear, etc. de la atención primaria como eje del sistema. Una situación que debería avergonzar a todos ellos sin excepción. 

Sin embargo, parece que esta etapa de frases hechas-hueras se está acabando. Da la impresión de que nos adentramos en otra fase más sutil y deplorable. Una vez alcanza el enfermo la situación de coma irreversible, desahuciada ya la atención primaria, lo que procede ahora es ignorarla progresivamente. Actuar como si el enfermo ya no existiera, como si se hubiera volatilizado. Las cosas están empezando a ocurrir como sí la atención primaria estuviera ya amortizada, desahuciada, pre-muerta o muerta del todo. Por lo visto, algunos ya la dan por muerta o, al menos, por desahuciada, moribunda. Y como hablar del muerto o del pre-muerto les da yuyu, han decidido que lo mejor es ni nombrarlo, como si no existiera o, peor, como si nunca hubiera existido. Lo dice todo este tuit de Fernando Alonso (aquí) en el que comenta este otro de SEDISA (aquí) que destaca el modelo por el que apuesta un conocido TOP TEN de la gestión sanitaria.

Lo mismo sugieren estos tuits del propio Fernando Alonso (aquí) y de Merche Alfaro (aquí) ante otro tuit también de SEDISA (aquí) que destaca las palabras de Inmaculada Sánchez ("El SNS necesita incluir la figura de enfermera de referencia en las CCAA"), vocal de la Asociación de Directivos de Enfermería, que ignora completamente que esa enfermera ya hace años que existe.

Más pronto que tarde, algún iluminado de la gestión sanitaria descubrirá la importancia de tener un médico de referencia, cercano, personal, que conozca al paciente por los años que lleva atendiéndole. Algo que muchos sospechábamos muy bueno para el paciente y que recientemente se ha demostrado que incluso aumenta la esperanza de vida del mismo (aquí y aquí). El iluminado lo contará en unas rutilantes jornadas de innovación en gestión sanitaria y SEDISA lo pondrá en su twitter como el descubrimiento de la pólvora. Todo llegará, y entonces veremos qué pasa. De momento, parece que nadie hablará de la atención primaria cuando haya muerto... como si nunca hubiera existido.

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Nota importante:

El blog volverá tras unos meses de reflexión y entonces iniciará una nueva etapa. Una etapa que presumo menos activa que la de los últimos meses y en la que se verá afectada la difusión del mismo. Durante estos últimos años he difundido por correo electrónico cada una de las entradas del blog a medida que las publicaba. El correo lo mandaba a unos centenares de personas, la mayoría médic@s de familia, que recibían en su correo personal el link a la entrada recién publicada. Esto termina con esta entrada de hoy. A partir de ahora, la única forma de que alguien reciba un correo con el link a la entrada recién publicada en el blog será mediante la suscripción al mismo. Para ello, habrá que escribir el correo electrónico en la barra "Sígueme a través del correo electrónico" y después clicar en "submit". Tras esto, se recibirá un correo de confirmación. Quiero agradecer el seguimiento que hasta ahora ha tenido el blog. Especialmente quiero dar públicamente las gracias a todos aquellos que han colaborado en él con alguna participación. También, a quienes me llamaron la atención sobre algunos errores involuntariamente cometidos lo que me permitió corregirlos. Y muchas gracias a todos por el apoyo recibido.

Con esta jota de Mª Cruz Corral me despido deseando a los 

pamplonicas unas buenas fiestas y a todos un buen verano