Parto planificado en domicilio atendido por matrona

Una revista feminista colaborativa digital, “Locas del coño” (@Locarconio), publicó un comentario sobre “Free birthing: mi cuerpa es mía” en el que se difundía el parto libre sin asistencia sanitaria. Esto motivó un intenso debate en el que se mantuvo el discurso hegemónico que presenta el hospital como el lugar más seguro y mejor para el parto. Incluso se mezcló dicho “parto libre” con el “parto planificado en domicilio atendido por matrona” (aquí). Juan Gérvas nos ofrece y comenta en esta entrada la bibliografía a favor de, a su juicio, el parto más seguro: el “parto planificado en domicilio atendido por matrona”.

Bibliografía comentada sobre el parto planificado 

en domicilio atendido por matrona

Juan Gérvas, médico general rural jubilado

@JuanGrvas jjgervas@gmail.com 

www.equipocesca.org

(Texto actualizado a 21 de mayo de 2021)

El sistema público sanitario permite a la mujer la elección del lugar del parto, a domicilio, atendido por matrona, y se hace cargo de los gastos en Alemania, Australia, Bélgica, Canadá, Dinamarca, Holanda, Islandia, Nueva Zelanda y Reino Unido, por ejemplo. En España los ginecólogos "obligan" al parto en el hospital si se quiere financiación pública. El parto de bajo riesgo a domicilio atendido por matrona sigue siendo una opción muy minoritaria, que además exige el desembolso de hasta dos mil euros (aquí). Como en todas las intervenciones sanitarias, existen indicaciones, con beneficios y daños, para el parto en el hospital y el parto en casa. La Organización Mundial de la Salud (Care in normal birth: a practical guide) ya reconoció en 1996 la seguridad del parto en casa, y señaló sus indicaciones y restricciones en embarazos de bajo riesgo, con atención clínica apropiada y con planes organizados por si se requiere la derivación a hospital. Se excluyen los embarazos múltiples, la posición de nalgas, mujeres con más de una cesárea y pacientes con problemas graves de salud. Se precisa una integración y buena coordinación entre primaria y hospitalaria. Obviamente, se  requieren condiciones mínimas en la vivienda y el entorno. Procede destacar esta frase del referido documento de la OMS: "So where then should a woman give birth? It is safe to say that a woman should give birth in a place she feels is safe, and at the most peripheral level at which appropriate care is feasible and safe (FIGO 1992). For a low-risk pregnant woman this can be at home, at a small maternity clinic or birth centre in town or perhaps at the maternity unit of a larger hospital." ["Entonces, ¿dónde debería dar a luz una mujer? La mujer puede dar a luz donde lo considere seguro, y en el lugar más cercano en el que la atención adecuada sea factible y segura (FIGO 1992). Para una mujer embarazada de bajo riesgo, puede ser su propio domicilio, en una pequeña clínica de maternidad o en un centro de partos de la ciudad, o quizás en la unidad de maternidad de un hospital más grande"]

Situación internacional

Conviene destacar este trabajo español: Panorámica internacional en relación a las recomendaciones, práctica clínica y legislación del parto en casa (aquí). Y también este trabajo canadiense: Home birth integration into the health care systems of eleven international jurisdictions (aquí). Partos a domicilio: bien integrados en el sistema sanitario en Bristish Columbia y Ontario (Canadá), Islandia, Holanda, Nueva Zelanda, Reino Unido y Washington (EEUU). Menos integrados en Australia, Japón, Noruega y Suecia.

Reconocido en Europa, como derecho humano básico, el derecho a elegir el parto en casa. “The right to respect for private life includes the right to choose the circumstances of birth” said the European Court of Human Rights in Ternovzsky versus Hungary in 2010" (aquí). ["El derecho al respeto de la vida privada incluye el derecho a elegir las circunstancias del nacimiento" reconoció el Tribunal Europeo de Derechos Humanos en Ternovzsky contra Hungría en 2010"]

El derecho a elegir en el parto, una cuestión de dignidad, justicia y respeto, principal conclusión de este trabajo: Human rights in childbirth, narratives and restorative justice: a review (aquí), del que destaco "The emerging debate on the recognition of the role of women’s human rights in childbirth rests on the core issues of women’s autonomy over their health, as well as access to health care systems that treat them with dignity and respect". ["El incipiente debate sobre el reconocimiento del papel de los derechos humanos de las mujeres en el parto se basa en cuestiones fundamentales de la autonomía de las mujeres sobre su salud, así como sobre el acceso a sistemas sanitarios en que sean tratadas con dignidad y respeto"]




Riesgos

Maternal and perinatal outcomes by planned place of birth among women with low-risk pregnancies in high-income countries: A systematic review and meta-analysis (aquí). Revisión de 2018 que concluye que los partos planificados en casa no tienen mayor mortalidad infantil y se acompañan de mejor resultado en la mujer. A destacar: "High quality studies found no statistically significant difference in infant mortality by setting" y "Women have higher odds of normal vaginal birth at home or in birth centres". ["Los estudios de alta calidad no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad infantil según el entorno" y "Las mujeres tienen más probabilidades de tener un parto vaginal normal en casa o en centros de partos/pequeñas maternidades"]

Efectos beneficiosos y perjudiciales del parto planificado en el hospital comparado con el parto planificado en el domicilio para las pacientes embarazadas de bajo riesgo (aquí). Revisión Cochrane que concluye que: "Estudios observacionales cada vez mejor realizados indican que el parto planificado en el hospital no es más seguro que el parto planificado en el domicilio ayudado por una comadrona (matrona) experimentada". 

Dueling Statistics: Is Out-of-Hospital Birth Safe? (aquí). En este artículo, se discuten dos estudios recientes que comparan el nacimiento fuera del hospital y el nacimiento en el hospital. El autor concluye que la respuesta a la pregunta ¿es seguro el parto en el hospital para la mujer de bajo riesgo? es "No". 

Una nueva revisión en 2020, de casi medio millón de partos a domicilio atendidos por matronas, demostró sus beneficios para mujeres de bajo riesgo “Maternal outcomes and birth interventions among women who begin labour intending to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend to give birth in hospital: A systematic review and meta-analyses”. No se registraron muertes maternas. Cuando se controló la paridad en entornos bien integrados, se observó que las mujeres que pretendían dar a luz en casa, en comparación con el hospital, tenían menos probabilidades de sufrir cesárea, parto vaginal quirúrgico, analgesia epidural, episiotomía, desgarro de tercer o cuarto grado y uso de oxitocina. Los resultados agrupados para la hemorragia posparto mostraron que las mujeres que tenían intención de dar a luz en casa eran menos propensas o no diferían de las que tenían intención de dar a luz en el hospital. Se encontraron resultados similares cuando se estratificaron los datos por paridad y por grado de integración en los sistemas sanitarios (aquí).

Holanda
The Place of Birth: The Dutch Midwifery System (aquí) versa sobre el parto planificado en casa y atendido por matronas en Holanda. Son matronas (fundamentalmente mujeres), profesionales independientes, que cargan los gastos al sistema público.

Effect of planned place of birth on obstetric interventions and maternal outcomes among low-risk women: a cohort study in the Netherlands (aquí). Este estudio tiene como objetivo dar una idea de las diferencias en las intervenciones obstétricas y los resultados en la madre en el parto planificado en el domicilio versus el parto planificado en el hospital en mujeres cuyo parto es atendido por matronas en Holanda. Los autores concluyen que las mujeres con parto planificado en domicilio tienen mayor probabilidad de parto espontáneo y con  menos intervenciones médicas.

Hospitals are safer than home births – but only if you’re poor (aquí) En Holanda, si la mujer es pobre, mejor el parto en el hospital que en casa.

Reino Unido

En el Reino Unido tanto ginecólogos como matronas apoyan el parto planificado en casa en mujeres con embarazos no complicados por ser más seguro, tal y como dice en esta Declaración Conjunta de sus respectivos College de 2007 (aquí). A destacar, "Labouring at home increases a woman’s likelihood of a birth that is both satisfying and safe, with implications for her health and that of her baby". ["Dar a luz en casa aumenta la probabilidad de que la mujer tenga un parto satisfactorio y seguro, lo que repercute en su salud y en la de su bebé"]. El NICE británico recomienda el parto en el hogar para algunas madres y afirma que para las mujeres de bajo riesgo es seguro para la madre y para el bebé, tanto en el primer parto como en posteriores (aquí).

Risk resistance: constructing home birth as morally responsible on an online discussion group (aquí) El discurso hegemónico presenta el hospital como el lugar más seguro y mejor para el parto. El trabajo muestra cómo se oponen a dicho discurso las mujeres que deciden parir en casa en el Reino Unido.

Planned home birth: benefits, risks, and opportunities (aquí). Revisión sobre los partos a domicilio, con beneficios y daños en el Reino Unido. Concluyen que el parto en el hogar puede ser más aceptado y, en algunos casos, incluso alentado, como en el caso de las recientes directrices del NICE que recomiendan que las mujeres multíparas de bajo riesgo consideren quedarse en casa o dar a luz en una unidad de partos dirigida por parteras. Se trata de un cambio significativo como resultado de la reciente acumulación de evidencia en apoyo de la seguridad del nacimiento en el hogar.

Parto planificado en domicilio y Pandemia Covid19. Las normas para el parto durante la pandemia covid19 (en general sin ciencia y sin ética) incrementaron el pensar elegir el "parto libre" en el Reino Unido, del 0,05% al 4% de las embarazadas, según un estudio del King's College de Londres (aquí y aquí).



Canadá

Home birth with midwife just as safe as hospital, McMaster study finds (aquí). Comentario sobre el estudio de la MacMaster (Canadá) respecto de la seguridad del parto en casa.

Why is Canadian homebirth safe but American homebirth dangerous (¿Por qué es seguro el parto en casa en Canadá, y peligroso en Estados Unidos?) (aquí). La mejor formación de las matronas que seleccionan cuidadosamente los casos que más se pueden beneficiar del parto en casa y que se aseguran de que no se den complicaciones lejos de la asistencia médica experta de obstetras y pediatras pues tienen una gran capacidad de predecir complicaciones antes de que éstas aparezcan.

Home birth and midwifery (aquí). En Canadá no todas las provincias ofrecen la misma cobertura para el parto a domicilio.

Nueva Zelanda
An exploration of influences on women’s birthplace decision-making in New Zealand: a mixed methods prospective cohort within the Evaluating Maternity Units study (aquí). Estudio sobre los motivos para elegir parir en las "unidades de maternidad" dirigidas por matronas o en los hospitales bajo la responsabilidad de obstetras, en Nueva Zelanda.

Women׳s birthplace decision-making, the role of confidence: Part of the Evaluating Maternity Units study, New Zealand (aquí). Confianza y conocimiento, bases para decidir parir "unidades de maternidad" dirigidas por matronas en Nueva Zelanda. Concluyen sobre la necesidad de que converjan una multiplicidad de factores para que todos los involucrados ganen la confianza necesaria para planificar lo que, en el contexto del país, podría considerarse como una decisión "contracultural" la de dar a luz en una unidad de maternidad primaria dirigida por una matrona.

España

Se publicó en marzo de 2021 “Planned homebirth in Catalonia (Spain): A descriptive study” (aquí y aquí). Es un trabajo con datos de la experiencia catalana de atención a 750 mujeres con embarazo de un solo bebé y clasificados como bajo riesgo que iniciaron el parto de forma espontánea en el domicilio entre los años 2016 a 2018 en Cataluña. Se excluyeron de la muestra mujeres con cesárea anterior, mujeres que experimentaron complicaciones en el embarazo actual y mujeres con rotura de la bolsa del líquido amniótico de más de 72 horas.  Los resultados muestran:

• 85,6% de las mujeres tuvieron un parto vaginal espontáneo en casa. 92,7% de los partos fueron vaginales sin instrumentos.
• 3,3% de los partos fueron instrumentados.
• 4% de los partos fueron cesárea.
• 27% dieron a luz dentro del agua.
• 14,4% de traslados de los cuales el 89,8% fueron primerizas y la causa más frecuente fue el parto prolongado.
• 1,5% a 2,6% de incidentes maternos, el más común la hemorragia posparto (1,1%).
• 6,3% a 8,3% de incidentes perinatales, el más común la distocia de hombros (4,5%). Todas las distocias se resolvieron en el domicilio con éxito y sin secuelas.
• La mortalidad perinatal en el estudio es de 1,3 por 1000 (en los hospitales catalanes es de 4,91 por 1000)

También en 2021, en abril, se publicó “Planned Home Birth in Low-Risk Pregnancies in Spain: A Descriptive Study” (aquí) con datos de 820 partos a domicilio entre 1989 y 2019. “The results indicated that women with low-risk pregnancies who planned home births with a qualified midwife had a higher probability of spontaneous vaginal birth delivery and positive maternal health results. Furthermore, the risk of hospital transfer was low (10.7%) and the rate of prolonged breastfeeding (>1 year) was extremely high (99%)”. [Los resultados indican que los partos de bajo riesgo planificados a domicilio y atendidos por matrona tienen mayor probabilidad de parto vaginal espontáneo y resultados maternales positivos. El riesgo de transferencia al hospital es bajo (10,7%) y la probabilidad de lactancia materna de larga duración, más de un año, es muy alta (99%)]

Conviene recordar la violencia obstétrica extrema de obligar al parto en el hospital en contra de la voluntad de la mujer, por ingreso forzoso. Es clásico el ejemplo del Hospital Universitario Central de Asturias en abril de 2019,  de mujer de bajo riesgo que al final acabó con cesárea por “intervención judicial”, policía mediante (aquí y aquí).

Otras publicaciones de interés:
Planned home birth (aquí). Revisión de UpToDate sobre el parto planificado en casa.

Bioética de la relación asistencial: El modelo deliberativo como propuesta frente a la falta de respeto, el maltrato y la violencia obstétrica en atención al parto (aquí). La aplicación clínica de un modelo de comunicación deliberativo, que reconozca el principio de autonomía de la mujer en la toma de decisiones, puede ser elemento clave en la mejora de la satisfacción materna y ayudar a potenciar la responsabilidad de madres y profesionales, disminuyendo las prácticas jerárquicas y patriarcales catalogadas como violencia obstétrica. Pero este modelo no es posible si no existe un compromiso desde la propia organización sanitaria.



Más sobre seguridad del parto de bajo riesgo planificado en casa y atendido por matrona.
Se ha publicado una revisión sistemática con metaanálisis de 28 publicaciones en países desarrollados (aquí) que se puede resumir en: 

•The review compared studies of births planned in hospital, birth centres and at home.
•A specific instrument appraised quality of evidence in research on birth setting.
•Studies varied in design, location, context and definition of key terms.
•High quality studies found no statistically significant difference in infant mortality by setting.
•Women have higher odds of normal vaginal birth at home or in birth centres. Women experienced severe perineal trauma or haemorrhage at a lower rate in planned home births than in obstetric units. 

Es decir, los estudios de gran calidad permiten concluir que el parto en casa no se asocia a mayor mortalidad infantil y sí a mayor probabilidad de parto vaginal, con menor frecuencia de trauma perineal grave y hemorragia.

En un comentario sobre dicho metaanálisis, la matrona Laia Casadevall resume en español (aquí): “Los resultados del meta análisis encontraron que las mujeres que planean un parto en hospital tienen menos probabilidades de parto vaginal comparado con las mujeres que planean un parto domiciliario o un parto en casa de partos. El riesgo de hemorragia postparto y desgarros perineales severos fue menor en las mujeres que planearon un parto en casa. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la mortalidad neonatal según el lugar de nacimiento” 

Esta revisión sistemática con metaanálisis ha sido citada en dos trabajos sobre la atención al parto:

1/ En un trabajo general sobre nuevas preguntas en torno a la mejora de la atención pre, intra y posparto que plantea una visión muy respetuosa con todas las opciones y posibilidades (aquí). En el trabajo se señala que es hora de hacerse nuevas preguntas sobre atención pre y postnatal, e intraparto, incluyendo el lugar del parto.

y 2/ En un trabajo centrado en la efectividad de la atención prenatal, con resultados australianos de intervenciones de medicinas complementarias para disminuir la necesidad de anestesia epidural (aquí). Se señala que en muchos casos la atención prenatal inyecta miedo a las embarazadas, cumpliendo más con los objetivos de las instituciones que de las gestantes.

Conclusión

El “parto planificado en domicilio atendido por matrona” es más seguro que el parto en el hospital, y ambos tienen indicaciones precisas. Lo lógico sería que en España el sistema sanitario público ofertara dicha opción.

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Más sobre el tema del mismo autor:
El parto en casa, o en paritorios con matronas, conlleva "menos intervenciones INNECESARIAS", que pueden incrementar incluso la mortalidad materna, como las cesáreas innecesarias. La violencia obstétrica tiene un alto precio. Acta Sanitaria, 13 de septiembre de 2015 (aquí).

La ciencia va contra las creencias. La ciencia demuestra que el parto de bajo riesgo, sobre todo el segundo y siguientes, es más seguro en casa. La atención por la matrona es más segura. Acta Sanitaria, 5 de octubre de 2014 (aquí).

El “parto libre” es un parto en casa, pero no tiene nada que ver con el parto planificado de bajo riesgo en casa atendido por matrona que se apoya en este comentario. Sin embargo, tiene interés escuchar las razones y testimonios de hechos que llevan a que algunas mujeres elijan el “parto libre” en países desarrollados, renunciando a la atención que les prestaría el sistema sanitario público. Con Mercedes Pérez-Fernández, dos textos:

Las razones que llevan al parto libre (“free birthing”). Por Mercedes Pérez-Fernández y Juan Gérvas (aquí). Nogracias, 8 de mayo de 2018.

Parto libre (free birthing). Lo que dicen las mujeres que lo eligen. Acta Sanitaria, 19 de mayo de 2018 (aquí)

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