Coordinación sanitaria y recetas mutualistas tras las recomendaciones del Tribunal de Cuentas, por Carlos García

El Tribunal de Cuentas ha dedicado últimamente varios informes a la prestación farmacéutica de las Mutualidades de Funcionarios, en los que critica al Ministerio de Sanidad por no contabilizarla en sus estadísticas hasta fechas recientes. El Tribunal también muestra su preocupación por el deficiente control de estas recetas públicas de  MUFACE, ISFAS y MUGEJU,  que se facturan sin cumplimentar todos los datos dada su prescripción manual en talonarios. Un procedimiento que el Tribunal recomienda cambiar por la receta electrónica, sin profundizar en algunos problemas que impiden el cambio, ni describir las características de la medicación recetada a los mutualistas.  

Los problemas procedimentales: Duplicidades y e-receta mutualista

Las 3 Mutualidades estatales encuadran a un influyente colectivo de 2,21 millones de personas (4,75% del censo, menor en Cataluña y P. Vasco),  entre funcionarios-altos cargos (activos y jubilados) y familiares-beneficiarios (cónyuges y  descendientes sin límite de edad de 26 años).

Las prestaciones de SS sociales, de incapacidad temporal IT y sobre todo sanitarias  de este colectivo se vienen garantizando, desde 1975, mediante normas especiales que permiten al mutualista elegir, a los solos efectos médicos, entre seguros privados y la sanidad de SS. Y ello, gracias a acuerdos  (contratos con los primeros y un vetusto convenio  de  SS) que excluían las recetas prescritas en talonarios de cada Mutualidad, que las farmacias les facturan con los mismos descuentos que cualquier receta SNS, después de dispensarlas con un copago unitario (30% del precio en activos y pensionistas, y 10% en medicación crónica).

Tras la impugnación judicial del convenio de SS por alguna Comunidad, la última Ley de Presupuestos del Estado 2017 legalizó el statu-quo mutualista, obligando a las CCAA a costear la asistencia, salvo las recetas, de quienes opten por cambiarse desde los seguros contratados. En definitiva, un SNS “a la carta” pero con copago mutualista que complica la gestión electrónica de  dichas recetas,  cuyas peculiaridades (copago, talonarios) obedecen a motivos de logística ajenos al SNS.

Así, el tipo de seguro privado contratado por las Mutualidades se basa en especialistas de acceso directo que ejercen libremente y por acto médico su profesión, sin interaccionar con la Mutualidad y sin médico de cabecera asignado, lo que obliga a los mutualistas a circular con su propio talonario,  convirtiendo la e-receta en dichas consultas de seguros privados en  un oxímoron. Máxime si estos pacientes siguen sin contar con la preceptiva tarjeta sanitaria individual TSI, debido al enquistamiento “aguas arriba” de graves problemas de SS (no armonización de la financiación mutualista y consiguientes duplicidades de derechos).

A este respecto y coincidiendo con la extinción de las empresas colaboradoras de SS, el Congreso de Diputados ya señalaba que las Mutualidades de funcionarios se financian con recursos estatales presupuestados como “cotizaciones sociales”, procedentes de 2 fuentes (aportaciones del Estado y cuotas) que la Ley del Pacto de Toledo  obliga a separar (cuotas para IT e impuestos para prestaciones no contributivas como las sanitarias). Algo que solo se hizo con la prestación de “hijo a cargo” y que tiene consecuencias jurídicas en las demás, ya que los mutualistas pueden compatibilizarlas con otros derechos SNS (pluri-jubilados y pluri-cotizantes), situación que se ha extendido ilegalmente a algunos de sus beneficiarios (en paro, con pensión de SS).

Todas estas duplicidades SNS-Mutualidades afectan únicamente al colectivo adscrito a seguros privados (según algunos registros autonómicos al 34% del mismo), ya que el 15 % de mutualistas que optan por SNS nunca pudo tener doble código INSS al asignarles TSI-SNS, TSI que usan a todos los efectos salvo para recetarles.

Por ello, el Tribunal de Cuentas concluye que las mutualidades no están en condiciones de controlar automatizadamente las recetas facturadas, ya que éstas se atribuyen al titular del “talonario familiar”, que no siempre es el paciente y nunca el médico.

Con estos antecedentes, parece claro que la e-receta recomendada por el Tribunal de Cuentas exige resolver las duplicidades, asignar TSI y disponer de consultas médicas interconectadas, requisitos que, en el momento presente y por tiempo indefinido, solo reúnen el 15% de mutualistas adscritos al SNS, por lo que parece razonable que las Mutualidades pospongan la e-receta del sector privado y en su lugar prioricen los acuerdos  con las CCAA,

No obstante, la introducción en los módulos autonómicos de e-receta de un copago ad-hoc para 340.000 ciudadanos puede generar  daños colaterales de todo tipo (agravios susceptibles de extenderse, costes de implantación, continuidad del talonario mutualista en urgencias, consumos desviados, descontrol de prescriptores...). Por ello, sería preferible encomendar la gestión de estas recetas al SNS, sin perjuicio de la responsabilidad financiera de las Mutualidades y de que éstas liquiden las diferencias de copago a sus mutualistas, como ya hacen en prestaciones exentas de aportación (no hay receta mutualista de accidente de trabajo, ni órdenes de enfermería), prótesis, etc.

Los problemas materiales: el consumo con receta mutualista

Según los informes, las Mutualidades costearon en 2015 el 4,2% de las recetas facturadas al erario público, con un gasto equivalente al 4,3% y un valor a PVP (gasto+copagos+descuentos)  del 4,7% del total. Lo que se debe al mayor  gasto y precios medios de las recetas mutualistas, ya observado por algunos autores.

Estas diferencias se agudizan cuando las recetas se desglosan por estado laboral, ya que los mutualistas “activos” consumen más PVP y recetas per cápita que los de SNS (con menor necesidad de medicación crónica), mientras que sus “jubilados” demandan menos recetas soportando mayores copagos. Un efecto perverso que debe modificarse, no sin antes corregir el diferencial de precios, atribuible a prescriptores con capacidad de inducir demanda.

Así, en un entorno cuya casuística (analgésica, antihipertensiva, antidiabética, antiulcerosa)  presenta menor prevalencia que en SNS, a tenor de los envases facturados,  llama la atención la sobreutilización de principios activos costosos, en detrimento de “medicamentos genéricos” de 1ª elección. Y ello, pese a los incentivos abonados a las  aseguradoras para fomentar su prescripción en consultas privadas.

Tales desviaciones se ponen de manifiesto en determinadas estatinas o antihipertensivos y sobretodo en antiinflamatorios y medicación para osteoporosis, cuyas DHD (DDD por 1000 habitantes) multiplican las registradas en el SNS. Lo que convierte a las mutualidades en un financiador clave de productos con un balance riesgo-beneficio desfavorable, individual o colectivo, caso de los antibióticos, cuya DHD nacional, según la estadística OCDE, aumentó un 13,8% tras computarse las recetas mutualistas.

Aunque estas diferencias y desviaciones no sean susceptibles de erradicación  dado su origen estructural, cabría minimizar su impacto, sin afectar a la prestación de conjunto del colectivo, mediante la acción coordinada de Mutualidades y CCAA. En caso de afectar a pacientes con doble derecho farmacéutico, cuyas prescripciones tendrán que conciliarse,  por prescribirse en SNS a mutualistas privados (rurales, militares..), o por tratarse de medicación de  interés general (opiáceos, antibióticos, riesgos desfavorables....).

Dada la precariedad de medios mutualista y el alcance nacional del problema, esta coordinación administrativa podría encabezarla el Ministerio de Sanidad, en cuyas Comisión Interterritorial de Farmacia y Agencia del Medicamento están representadas Mutualidades y Servicios del SNS; debiendo extenderse a la medicación hospitalaria privada financiada fuera de póliza, dadas las diferencias de precios unitarios detectadas por el Tribunal y la necesidad de equiparar criterios de acceso a tan costosas terapias.

Carlos García Marco

Funcionario de la Escala de Médicos Inspectores de la Seguridad Social

Versión Acta Sanitaria