Los ricos reciben atención médica especializada de más, ¡protejamos a los pobres para que no les pase igual!

La Ley de Cuidados Inversos establece que reciben menos atención médica los pacientes que más la precisan. Además, esto se cumple con mayor intensidad cuanto más se orienta a lo privado el sistema sanitario (aquí). Por eso es clave la existencia de un fuerte sistema sanitario público de cobertura universal que ayude a disminuir la fuerza  con que se cumple la Ley de Cuidados Inversos.

Solidaridad y equidad

Entre los humanos, nada más sano que el “hoy por ti y mañana por mí”, lo que se llama solidaridad y que no es más que una forma refinada de egoísmo inteligente. En su justa medida, la solidaridad ha llevado a todos los países desarrollados del mundo a establecer sistemas sanitarios públicos de cobertura universal para 1/ evitar la bancarrota por enfermedad y 2/ asegurar la equidad (atención igual para los que necesitan lo mismo, y más atención para los que más la precisan) (aquí)

Atención primaria

El sistema sanitario público de cobertura universal se organiza en dos niveles básicos: atención primaria y atención hospitalaria.

La atención primaria presta servicios continuados y se ocupa de los problemas de salud frecuentes, de coordinar la atención cuando hay problemas infrecuentes y/o múltiples problemas simultáneos en un paciente/familia y de llevar los cuidados tan cerca del paciente como sea posible, incluso al domicilio. Llamamos médico de cabecera al médico general/de familia que trabaja en atención primaria y especialista focal al que lo hace en el hospital.

La atención hospitalaria presta servicios ocasionales para problemas infrecuentes; servicios muy potentes y eficaces cuando son necesarios, pero dañinos si se emplean sin necesidad. Una de las funciones básicas en atención primaria es la de mantener a los pacientes alejados de la atención innecesaria de los especialistas focales, y de las urgencias hospitalarias (aquí y aquí).

Más no es mejor

La atención médica es muy importante en situaciones concretas, como en un caso de apendicitis, para el consejo contra el tabaco, con la vacuna contra la poliomielitis, etc. Sin embargo, la salud de una población depende sólo en el 10% de la atención médica (aquí). Como he señalado, la atención sanitaria en exceso es peligrosa y puede llegar a hacer mucho daño como demuestra que los errores médicos se hayan convertido en la tercera causa de muerte en los Estados Unidos (aquí).

Conviene recordar que Estados Unidos es el único país del mundo desarrollado en el que no hay un sistema sanitario público de cobertura universal y que carece de atención primaria estructurada. Por ello, la atención médica es frecuentemente fragmentada y excesiva.

Hay un fuerte movimiento en Estados Unidos, e internacional, que promueve una medicina juiciosa que “deje de hacer” intervenciones que provocan más daños que beneficios, el “Choosing Wisely” (elegir prudentemente) (aquí).

Más prevención de cáncer, más cánceres sin disminución de mortalidad

Por ejemplo, si se hacen más pruebas preventivas para diagnosticar precozmente distintos tipos de cáncer lo que se logra es incrementar el número de pacientes diagnosticados de cáncer sin que disminuya la mortalidad por cáncer. Es decir, se diagnostican muchos cánceres que, siéndolo, no tienen ninguna importancia ni nunca matarían. Se llama “sobrediagnóstico” y conlleva tratamientos y seguimiento de por vida, sin necesidad (aquí). Se ha demostrado sobrediagnóstico comparando los pacientes diagnosticados con cáncer en zonas ricas con las zonas pobres de Estados Unidos. Los ricos se someten a más pruebas de cribado, tipo mamografía y al final acaban con más diagnósticos de cáncer de mama, próstata, tiroides y melanoma, pero su mortalidad es casi la misma que la de los pobres (aquí).

Tan malo es el exceso como el defecto

En algunos países la cesárea es muy infrecuente, del 1%. Lo esperable es una frecuencia entre el 15 y el 25%. En España hay clínicas privadas que llegan al 60%. Tan absurdo es la frecuencia del 1% como la del 60%; lo lógico es una frecuencia como en el País Vasco, del 15% (aquí). Tan malo es el exceso de atención en el embarazo y el parto como la falta de dicha atención. Por la combinación de ambos factores, Estados Unidos es el único país del mundo desarrollado en que se está incrementando la mortalidad materna (se ha multiplicado por cuatro) (aquí).

En España

Los trabajos de autores varios, especialmente de Juan Simó, demuestran que los ricos, con más años de educación formal, más jóvenes y más sanos van más a los especialistas focales, y muy poco al médico de cabecera (aquí, aquí y aquí). Si se suman visitas totales a médicos, los ricos van tanto a los médicos como los pobres, aunque estos padezcan más enfermedades crónicas, tengan menos años de educación formal y sea más viejos. Lo característico es que los pobres en España van sobre todo a visitar al médico de cabecera. Los ricos, se deduce, no tienen médicos de cabecera que les defiendan de los excesos de los especialistas focales.

Los pobres reciben menos atención médica especializada y preventiva que los ricos

Los pobres son más “frágiles” que los ricos; lo ricos sobreviven a la atención innecesaria de los especialistas focales gracias a sus beneficiosas "condiciones" de vida. En cierta forma, los especialistas "ordeñan" a los ricos para mantener sus consultas y quirófanos llenos y los someten a todo tipo de pruebas, tratamientos e intervenciones excesivas e innecesarias. Ya lo hemos visto con las pruebas de prevención y diagnóstico precoz (cribado) que llevan a sobrediagnóstico de cáncer. Pero también se ofrecen a los ricos intervenciones quirúrgicas innecesarias, como operaciones de rodilla para los meniscos rotos y otras (aquí y aquí). Los pobres utilizan menos algunos servicios preventivos que los ricos (aquí) y eso supone, por ejemplo, que sufran menos sobrediagnóstico de cáncer de mama, próstata, tiroides y melanoma. También van menos a las revisiones ginecológicas pero eso es bueno para la salud porque la revisión ginecológica anual es inútil (aquí). El peligro es que los pobres reciban menos cuidados de los necesarios y más de los innecesarios, lo que puede estar pasando en los EEUU (aquí).

¿Qué pasaría el día en que los pobres fueran tanto a los especialistas focales como los ricos?

Paul Farner hizo notar que “viviendo en Haití me di cuenta de que un error mínimo en un lugar de poder y privilegios puede tener enormes consecuencias sobre los pobres de otro lugar” (aquí). Así, el error por exceso de la atención médica que soportan los ricos puede ser letal para los pobres. No es que los pobres utilicen en defecto los servicios de los especialistas focales sino que los ricos los utilizan en exceso, con daños importantes. El problema de fondo es el prestigio social de los especialistas focales, "el concepto" tan arraigado de que los médicos "principales" son los especialistas focales y que los médicos de cabecera están para los problemas menores, o para pacientes pobres con poca capacidad de decisión, que es justo lo que se enseña en muchas facultades de medicina,  en el curriculum visible y en el oculto. Por la salud de los pobres conviene que no copien a los ricos en el uso de especialistas focales. No resistirían tal intensidad de atención innecesaria.


Juan Gérvas
Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España)
 

Seminario de Innovación en Atención Primaria.

Atención Primaria fuerte para países pobres y ricos.

Lima, Perú,15.08.17