El centro de salud del futuro, por Ángel Ruíz Téllez

Se presenta en esta entrada una entrevista al Dr. Ángel Ruíz Téllez, médico de familia y director de CYMAP, a propósito de su participación en dos eventos científicos: las XVIII Jornadas ACEBA de 2014 con la ponencia "Innovación para la sostenibilidad del sistema" y el reciente XXXVI Congreso de la semFYC en la Mesa "Diseñando el centro de salud del futuro".

Ponencia: Innovación para la sostenibilidad del sistema. Ángel Ruíz Téllez

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Presentación resumen de la participación en la Mesa "Diseñando el centro de salud del futuro"

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Ponencia Congreso semFYC A Coruña 2016. Ángel Ruíz Téllez
 

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ENTREVISTA

 1.- De tus palabras se deduce que el verdadero concepto de demanda se podría entender como "el conjunto de problemas de salud existentes en la población". Sin embargo, en el Sistema, en general, y en la atención primaria, en particular, se actúa con poca proactividad y más "a la espera" de que el paciente acuda y demande. La consecuencia es evidente: muchas personas con necesidades reales nunca se presenten en la consulta mientras que ésta se nos llena con una proporción creciente de pacientes que aducen motivos banales de consulta (sanos preocupados, papeleos varios, etc.). ¿Cómo se podría cambiar esto desde la gestión, desde la actuación de los gestores?

La demanda siempre es reactiva, nunca es intrínseca o infusa a su realidad. Cuando el Sistema Sanitario escasea, el motor de la demanda se balancea entre la gravedad del proceso y las creencias sociales del valor de la medicina para solucionarlo. Algo recientemente comprobado con la resistencia social al aislamiento de pacientes con Ébola en países con aún mucha cultura social, valores y creencias. Cuando la oferta sanitaria supera la necesidad epidemiológica de problemas solucionables por la ciencia médica, como ocurre en el occidente, aparecen nuevas percepciones culturales de necesidad asistencial sanitaria en forma de ‘bien de consumo’, independientemente de que la ciencia médica tenga algo que hacer o decir. Volvemos a las creencias mágicas: la magia de la tecnología del hombre blanco. Entonces nace la demanda como fenómeno ‘oferta-dependiente’ promocionada fundamentalmente por el interés profesional, el negocio del lobby sanitario y de la Big Pharma. Por tanto, es lógico que el Sistema se llene de naderías y banalidades, pues éstas son mucho más abundantes (las tiene todo el mundo) que los problemas de salud con solución médica, que solo los tienen unos pocos. Pero, afortunadamente, la demanda sigue siendo reactiva, por lo que se puede modificar relativamente fácil, si haces algo. Pero no se modifica si nada haces. En el Diagrama X del video, se aprecia, que el 25% de los profesionales, los invisibles excelentes, sí que lo hacen todos los días. Esos extraordinarios profesionales consiguen evidentes e invisibles resultados de ‘Mucho más por Mucho menos costo’. El problema es que ello queda circunscrito al ámbito de lo personal, al de la ‘vergüenza torera’, al de la profunda convicción de vocación de ayuda, y al de la percepción de débito social. Son esos profesionales, aquellos en el que pondrías tu salud en sus manos, los que hacen que ‘funcione’ el Sistema, a pesar de que el propio Sistema les arrincona y se empeña en torpedearles las condiciones de desempeño.

El Sistema promociona la irresponsabilidad de la inercia, de ‘lo que exija el cliente’. De hecho, la pregunta universal más frecuente con la que se recibe al paciente en la consulta es “¿Qué desea, Qué quiere, Qué le trae por aquí?”, como si la consulta fuese un estanco. ¿Cómo no va a haber una demanda desbocada? Sin embargo, nuestro profesional excelente pregunta “¿En qué puedo ayudarle?”. Con esta pregunta descoloca, por una parte, al paciente con naderías ante la inutilidad de su pretensión y, por otra, hace ver al enfermo real que el problema siempre es intransferible, comenzando así la curación desde el momento en el que, consciente de ello, el paciente empieza a tomar sus propias medidas de adaptación a la vida y a sus duros reveses. Evidentemente, en las consultas de esos profesionales excelentes, la demanda no tiene nada que ver con la de la generalidad, como hemos comprobado. Su ‘público’ sabe que ese médico ‘se parte el pecho cuando hay problemas’ pero ‘tonterías las justas’, por lo que la banalidad no aflora. Pero el Sistema no puede mantenerse en su deriva inflacionaria con el esfuerzo contracorriente de un cuarto de sus profesionales cada vez más exhaustos. El crack del SNS se acerca velozmente.

Si la Demanda es reactiva también lo es el comportamiento general. Hoy nuestro Sistema Sanitario, que tiene valores estupendos, también protege y promociona los peores comportamientos, sin consecuencia alguna.  ¿Le pasa algo al político por hacer más hospitales de la cuenta; al gerente por solucionar problemas por aposición, sin purga; al Especialista por promocionar las Listas de Espera por interés; al Primarista por prescribir y derivar ‘a la carta’ y al paciente por abusar del ‘todo gratis’ en urgencias, en bajas laborales, en farmacia y en sus exigencias de ser derivado al especialista? La respuesta es No. Por lo que se dispara el poderoso reactor psicológico del “Si…., entonces….”, animando al escaqueo, la desafección y la irresponsabilidad financiera.

Sin embargo, precisamente por ser reactivo el comportamiento profesional, la clave de su solución precisará del cumplimento de dos condiciones simultáneas:

1)     Evidenciar, con información global de efectividad y eficiencia, a esos profesionales excelentes, para, primero, reconocerlos y, segundo, poder emularlos, y

2)     Establecer un nuevo Marco de Relación-Incentivo que saque lo mejor de cada cual y desincentive el escaqueo y la inercia.

Ese nuevo Marco de Relación-Incentivo es la Cápita Hospitalaria y Cápita de Primaria en base poblacional, sin la trampa del histórico y con el Dinero Sigue al Paciente, para que se cobren o se paguen las consecuencias de la acción o inacción, respectivamente. El efecto es inmediato, por aquello de ‘tonto el último’. Habremos modificado el “Si..., entonces,..” hacia comportamientos antiinflacionarios que disparan la competencia de calidad, cantidad y eficiencia, pues el que no espabila, cierra el chiringuito.

2.- Esta manera de encarar la demanda entendida más como "Carga Epidemiológica" que como "presión asistencial" en realidad lo cambia todo. Lo importante, pues, ya no son las "visitas atendidas" sino los "problemas de salud resueltos". ¿Por qué motivos, Ángel, crees que no se impulsó esta forma de ver "la demanda" ni al principio de la reforma ni durante las tres décadas siguientes?

Evidentemente, la Presión Asistencial no son las «Visitas al día» sino los «Episodios atendidos al año». Y la Rentabilidad Social, los Episodios Resueltos sobre los Esperados dividido por el costo. Puede entenderse bien el cambio de orientación. En los hospitales, parte de este cambio de orientación se dio hace 30 años al pasar de los “Días-cama” a los “Procesos”. Ello cambió radicalmente el comportamiento profesional. Si lo que se pagaba, primaba y medía eran “días-cama”, lo único interesante era tener el hospital atestado, abriendo y abriendo camas, independientemente de que fuera colapsado con solo 250 pacientes-procesos, de un año de ingreso cada uno.

¿Por qué no se impulsó esta orientación en la Atención Primaria al principio? Por sencilla incompetencia. A finales de los 80, y básicamente en los 90, a nuestros gestores y políticos se les llenó la boca de la palabra empresa al referirse al SNS o a sus Servicios Regionales de Salud: ‘Todos somos una empresa’. Estanterías de maderas nobles guardan, con celo, empolvados y hueros Planes de Empresa de cada uno de los Servicios de Salud. Si realmente uno solo de esos servicios hubiera creído en el nuevo epíteto empresa, habría tratado de identificar el producto que ‘vendía’ para analizar la improductividad, los cuellos de botella, la efectividad y la ineficiencia. En el hospital ya se había determinado hacía años el producto: los procesos, con sus correspondientes clasificaciones de las patologías según complejidad. En Atención Primaria, al parecer, no se consideró oportuno y nos quedamos en la política del ‘Cuanto peor, mejor’ de las Visitas, nuestros Días-cama particulares. Esta política no exigía esfuerzo alguno. Podíamos prescindir de gerentes con deseos de cambio. Podíamos sustituirlos por orates afectos al régimen. Podíamos resumirlo todo en el clientelismo, en esa carrera de demostrar en comparecencias solemnes del Consejero o del Director General en cada Parlamento, año tras año, que se habían hecho más Visitas que el año anterior, como demostración de gestión eficaz, de modernidad, cuando la Visita es consumo y no actividad (que solo son los diferentes Episodios Atendidos y Resueltos). La imbecilidad elevada a potencia interestelar.  Si se hubieran creído de verdad que éramos empresa habrían comprendido que debíamos ser conscientes del Nº de Pedidos (Necesidades Sanitarias Existentes o Episodios Esperados), del Nº de Pedidos Atendidos (Episodios o Necesidades Sanitarias Atendidas), del Nº de Pedidos Resueltos (Episodios Resueltos) y del Coste invertido, para identificar en dónde demonios estábamos respecto de la Meta de Resolver el máximo nº de Necesidades Sanitarias Existentes de la manera más sostenible. Ello le hubiera informado a la “empresa” de que teníamos anualmente, por cada 100.000 habitantes, 660.000 Episodios Esperados (los Pedidos), de los que se atendían unos 500.000 y se resolvían unos 350.000. Y que solo 7.700 eran ingresados.

¿Por qué no se impulsó esta orientación en la Atención Primaria a lo largo de estos 30 años? Por interés, por razón de la defensa política de los enormes negocios especulativos de la informática sanitaria, la otra ‘burbuja’ aún por explotar. Por el modelo de informática elegido. Esta información epidemiológica es relativamente accesible y barata, pero de haberse comportado como hubiera debido; es decir, con informatización local de la Atención Primaria, de cada centro, nunca hubieran florecido los megaproyectos de centralización de los historiales clínicos que tras 20 años y más de 10.000 millones de euros nos mantienen en la mayor oscuridad posible. Todos los que han sido directores o gerentes durante las dos últimas décadas saben que el tema ‘informática sanitaria’ ha sido y sigue siendo un tabú intocable. Una lavadora que no lava a precio de diamante, pero intocable. No importaba que solo el 2,5% de toda la información registrada en la Atención Primaria (500.000 episodios, frente a los 7.700 hospitalarios) precisase ser compartida por el sistema para la Atención continuada. Es decir, que no lo precisaba nunca el 97,5% restante. Sacar semejante volumen de información era el negocio, aunque, en el intento, el médico y el paciente se quedaran a oscuras.

¿Dónde están o han estado los directivos de Atención Primaria protestando por tener que gestionar una supuesta empresa a ciegas? ¿Dónde han estado esos Directores de Centro que han gritado para exigir que sus médicos tuvieran información para gestionar su actividad, la actividad de la empresa? Ciertamente, en resumen, por la incompetencia, en inicio, y por el servilismo a las políticas de silencio ante la imposición de oscuridad a la profesión, precisas para mantener los negocios del humo de la informática sanitaria, a lo largo de estos 30 años.

3.- Sabemos que desde el inicio de la reforma ha crecido mucho más el gasto en atención especializada que en atención primaria. No sólo eso, también, y desde que se conocen datos (1995), ha crecido mucho más el gasto en personal de atención especializada que el gasto en personal de atención primaria. Que las consultas en atención especializada hayan aumentado durante los últimos años mucho más que las consultas a los médicos de familia de los centros de salud, ¿podrían tener que ver con que el hospital haya terminado convirtiéndose en un agente con tendencia inercial a la autoperpetuación hipertrofiante e inflacionista? ¿Qué elementos han propiciado esto? ¿Cómo se podría revertir desde la gestión? ¿Y desde la política?

Nunca habrá un hospital vacío. Es la Ley de Roemer: «en poblaciones aseguradas, una cama de hospital construida, es una cama llena», con independencia de la morbilidad, por lo que ¿cómo contravenir la no pertinencia de un nuevo hospital o un nuevo servicio de super-subespecialidad? Es imposible,…  salvo que…

Volvamos a la empresa.

El Director General de la empresa de automóviles Moonlight tiene una producción anual de 500.000 unidades, de las que 465.000 corresponden a utilitarios, 27.300 a berlinas de gama media y 7.700 de alta gama. Aunque sabe que el sustrato de ‘negocio’ de la empresa es el utilitario, ha decidido que va a centrar el 80% de inversiones y recursos en la producción de los 7.700 vehículos de gama alta. Lo decide así porque en las revistas y en las ferias, las líneas de diseño, el brillo y la seducción de esos grandes, potentes y deslumbrantes modelos es ‘lo que vende’ entre los ejecutivos de la ‘alta dirección’. Las consecuencias no se hacen esperar. La línea de utilitarios, la base real del negocio, se resiente en calidad, servicio y prestaciones. Los usuarios de los utilitarios seducidos por la propaganda de la propia empresa, presionan para que sus utilitarios sean ‘tuneados’ en las cadenas de producción de los vehículos de ‘alta gama’. El resultado es desastroso por todas partes y la empresa entra en bancarrota.

La única diferencia de nuestro Sistema Sanitario con Moonlight es que la bancarrota del primero la absorbe el Estado en forma de déficit, socializada entre todos los contribuyentes, como si no hubiera pasado nada.

Pese a que solo el 1,5% de los episodios anuales precisan ingreso y solo el 6.5% precisaría atención especializada, es decir, a pesar de que la realidad se mueve en la normalidad de que el 92% de los Episodios viven en la Atención Primaria, el Director General del Servicio de Salud no considera que la Atención Primaria sea algo más que un captador de clientes para las líneas de brillo y esplendor, desatendiéndola por desconocimiento e incompetencia gestora como nuestro CEO de Moonlight.

No queda otra que volver a la Cápita sin la trampa del histórico (el presupuesto histórico solo favorece a los ineficientes) y al Dinero sigue al paciente. Entonces el hospital cambia de un día para otro. Al segundo día, si el hospital trabaja por Coste por habitante (cápita poblacional, sin opción de déficit) y no por coste por proceso (presupuesto en base al déficit), la Atención Primaria se ha convertido en el mejor aliado, en el socio insustituible para que entre en el hospital sólo lo que tiene que entrar. No pasan 3 días antes de que el Gerente pase la garlopa a todo especialista con más de 1 día de demora y más de dos pacientes al día que es, por cierto, la máxima productividad. No pasan 4 días antes de que el Gerente contrate a los mejores profesionales capaces de resolver (no entretener) para que los casos sean dados de alta. No pasan 5 antes de que el Gerente pague más a quién más casos complejos resuelva y menos veces le reingresen. No pasan 6 días antes de que el Sistema, el político, comprenda la necesidad de revertir la atracción de los médicos recién licenciados hacia el hospital, propiciando los mejores y más altos salarios en la Atención Primaria, con cápita, claro. El séptimo día, el Sistema, descansó.

4.-El poder en el sistema ni se crea ni se destruye, sólo puede cambiar de manos. Hay poco que hacer mientras los políticos no decidan poner los medios organizativos y legales para otorgar mayor poder a la primaria. Una potente palanca de cambio sería otorgar mayor poder de autogestión para promover “desde abajo” la diversidad microorganizativa y una financiación capitativa en base epidemiológica y poblacional que girara alrededor de la capacidad gestora, ahora bajo mínimos, de la atención primaria, del médico de familia. ¿Qué opinas al respecto? ¿Qué cambios concretos son necesarios para alcanzar esto?

Al igual que “el hospital se organiza desde la Atención Primaria”, “la Atención Primaria lo hace desde el hospital”, como he comentado en la anterior cuestión. Sin la Cápita en hospital es muy difícil que la Atención Primaria se ordene. Con Cápita, sin la trampa del histórico, y con El dinero sigue al paciente, el hospital subordina recursos propios hacia la Atención Primaria, por interés y por la lógica de la Tensión de la Cadena. La máxima tensión de la cadena depende del eslabón más débil. La máxima tensión de la cadena es la máxima resolución de problemas sanitarios existentes. En ese símil de la empresa Moonlight, cuando la línea de alta gama consume el 80% de los presupuestos, la producción se hunde porque la mayoría de los pedidos o Necesidades Sanitarias Existentes son de utilitarios. Si la empresa no subordina recursos del eslabón en el que le sobra metal (el Hospital) al débil (la Atención Primaria) el Sistema pierde porque el eslabón más débil cada vez lo es más, y se dirige a la bancarrota, como nuestro Sistema Sanitario con su inflación tendencial permanente.

Un interesante y reciente estudio sobre la opinión de los profesionales de la Atención Primaria sobre la autonomía [1], hecha a profesionales de la Atención Primaria pública, revela el interés por ella, por las ventajas sobre competencias, organización interna, elección de compañeros, etc., pero limita la autopercepción de realidad a la seguridad sin riesgo, pues un 62,7% desearían seguir dependiendo de la administración en un modelo de autonomía de gestión de mentirijillas, con billetes Monopoly, cual adolescente con Visa Oro que no quiere emanciparse.

No hay que irse a Inglaterra, Francia o Alemania. Aquí ya se ha probado durante 20 años. Las EBAs catalanas (Centros públicos de gestión privada por Sociedades Limitadas Profesionales) con excelentes resultados. La autonomía de gestión en ellas es de verdad, con riesgo y responsabilidad financiera, sí, pero con resultados de elevada eficiencia y, por tanto, con muchas ventajas, incluidos mejores sueldos.

Es evidente que la autonomía y la autogestión son cruciales para salir de la deriva inflacionaria y destructiva actual, pero solo si son de verdad. Si el político fuera inteligente, si el Director General de nuestro Moonlight deseara salvar a la empresa, daría a la Atención Primaria un papel central facilitando condiciones de desempeño profesionales, como la autonomía de verdad, con responsabilidad financiera real, pero con seguridad jurídica, esa que flaquea con frecuencia en nuestro país cuando los políticos cambian las reglas del juego a mitad del partido.

Bastaría con un bono económico virtual por cada paciente (El dinero sigue al paciente) que iría tras su libre elección real e informada, prorrateándote su cobro, dependiendo del nº de días o meses al año que lo fidelizaras, tanto por la calidad aparente, como por la realidad de resolución clínica. Si la cápita es real, sin la trampa del Histórico y, además, el dinero sigue al paciente, ya te encargarás tú de que no se te escapen pacientes por mala calidad aparente o real (mala efectividad).

Hoy, un 25% de nuestros profesionales sabrían hacerlo por un 350% de mejor coste-efectividad que los demás, simplemente porque lo hacen ya todos los días. Bastaría tener un par de estos profesionales en un centro, pero de manera visible, reconocidos de manera clara, para que pudiéramos emularlos y conseguir la mayor efectividad y eficiencia. Pero si no hay autogestión de verdad, es decir, emancipación de verdad, nuestro adolescente seguirá reivindicando seguir aferrado a su Visa Oro sin salir de la casa de su madre.

5.- Señalas que las mediciones que se hacen y se han hecho en atención primaria con el ánimo de evaluar la calidad asistencial han sido muy parciales, lo cual ofrece una visión muy limitada de la realidad. ¿Crees que es posible medir lo más importante de la actuación clínica del médico de familia? ¿También aquel trabajo del médico de familia que podríamos llamar "invisible" pero necesario?

Es posible, sí. De hecho, lo venimos haciendo desde hace más de 18 años con el proyecto ISIS Manager^© que, sin embargo, es un proyecto marginal en el SNS. Sí, pero medir ¿para qué? Esta es la clave: El Para Qué.

Nuestros Servicios de Salud, desde hace más de 25 años, desde que se inauguró la medición de la Cartera de Servicios o la Oferta Preferente de Servicios o las DPOs, etc. han publicado infinidad de mediciones e indicadores. ¿Y…? ¿Se ha invertido la tendencia inflacionaria del Sistema con ellos? No, evidentemente. Tales Sistemas de Información Sanitaria - SIS ya forman parte del folclore relacional gerencial. Unos hacen como que miden la actividad y la productividad y otros hacen como que son medidos, jugando, todos, al juego de los incentivos de la “Srta. Pepis”, mientras tanto todo sigue igual y nadie molesta a nadie. Un termómetro que mide realmente la temperatura hace saltar el ventilador cuando se sobrecalienta el motor. Es decir, funciona. Un termómetro que no provoca ningún cambio, es que no hace nada, y aunque lo sepamos seguimos haciendo como que vemos, o peor, seguimos  viendo la túnica al rey, cuando en realidad el rey está desnudo.

Volvamos a nuestra empresa Moonlight. La Dirección General ha detectado una deriva peligrosa. Se están disparando los gastos de producción (farmacia, IT, derivaciones, pruebas, visitas) pero da la impresión de que la misma no aumenta (“Episodios Resueltos”, porque, además los desconocemos y no los medimos). La Dirección ha puesto en marcha un Sistema de Medición para modificar los comportamientos y la deriva inflacionaria. No ha funcionado el primer mes, tampoco el primer semestre, ni el primer año, ni el segundo, ni el tercero. ¿No se debería haber sustituido el SIS inmediatamente por otro que informara a la Dirección y a los profesionales de cómo van las cosas? Pues no, seguimos igual, porque la bancarrota no existe en un Sistema público que presupuesta en base al rentable déficit del “¡Cuánto peor, mejor!”.

El aforismo de Goldratt del “¡Dime como me mides y te diré como me comporto!” siempre está presente en todo su esplendor. Y si lo que medimos son memeces, se harán memeces. Y si lo que incentivamos es el déficit pensando que “la ineficiencia de unos ya la tapará la eficiencia de otros”, habrá déficit.

Las mediciones parciales no son representativas de la generalidad del comportamiento. Además, por el aforismo de Goldratt, son fácilmente manipulables [2].

En 1998 comprendimos [3] que para poder invertir la tendencia inflacionaria debíamos crear un lenguaje común entre directivos y profesionales que midiera la realidad y fuera aceptado por todos. Aprendimos que el SIS debía de tener tres condiciones esenciales. Debiera ser Valioso, Sensible y Fiable, para que lograra modificar el comportamiento profesional, en aras a la consecución de la incuestionable Meta de Resolver el máximo nº de Necesidades Sanitarias Existentes, en base epidemiológica y poblacional, de la manera más sostenible, efectiva, eficiente, equitativa y accesible posible.

Ese era el Valioso Para Qué, capaz de motivar, capaz de movilizar la pulsión trascendente que subyace en todo profesional sanitario. Solo se necesitaba que midiera el 100% de la actividad (Episodios) y Consumos gestionables (Visitas, Farmacia, IT, Derivaciones), de manera sensible, es decir, reconociendo las más de 100 excepciones que hacen que “mi población sea especial” y Certificando la Fiabilidad del Registro^©, para eliminar la incertidumbre de la comparación.

Solo entonces es posible el cambio, y eso es así cuando se asume que lo que muestra ISIS Manager^© es lo que hay, te guste o no. Y es entonces cuando nos sorprendemos al descubrir las paradojas del conocimiento (Conocimiento Paradójico^©) que nos muestra la excelencia profesional de elevada actividad y bajos costes y su desafortunada viceversa, tumbando los sofismas como el de que “a más actividad más coste” o el de que “lo público es bueno porque es público”, habida cuenta los cuatro grupos de profesionales del Diagrama X del vídeo.

En el cambio de comportamiento profesional está la clave. Por ello es tan grave la responsabilidad de haber bloqueado la luz profesional con los megaproyectos de informatización sanitaria de centralizaciones de la Hª Única. Nuestro Director General de Moonlight los hubiera retirado en un mes por obstaculizar el conocimiento y la información de verdad, en sintonía con aquel otro aforismo del management de que “todo lo que me acerca a la Meta es productivo y todo lo que me aleja de ella, improductivo, y hay que cambiarlo o retirarlo”.

6.- Sabemos que el sobrediagnóstico y el sobretratamiento son cada vez más frecuentes en nuestra sanidad pública. ¿En qué medida contribuye la atención primaria "por acción o por omisión" al sobrediagnóstico y sobretratamiento? ¿Es posible frenar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento desde la atención primaria? ¿Qué se necesita para ello? ¿Y desde la gestión? ¿Qué tipo de gestión y de gestor se necesita para ello?

Como decía en la primera pregunta, nuestra Demanda hace muchos años que dejó de ser Morbilidad-Dependiente para ser Oferta-Dependiente.

Es hora ya, como en las Fases de adaptación de la enfermedad, que acabemos aceptando esta realidad (superando las tendencias a la negación, ira, negociación y depresión previas). No tenemos tiempo para seguir manteniendo una actitud diletante al respecto.

La Demanda es Oferta-Dependiente, sí, pero, afortunadamente, también es reactiva, como ya comentaba. Y además, afortunadamente, ésta se establece a ‘puerta cerrada’, en la consulta, en el ‘cara a cara’, por lo que su modificación está en nuestras manos.

Fijándonos en la excelencia aplicada alcanzada por los profesionales del Diagrama X del video podemos responder a las preguntas que este apartado plantea sobre la medicalización.

Definamos antes Excelencia aplicada. Aquella que consigue resolver muchas más Necesidades Existentes de su cupo, reducir al ridículo la nadería y banalidad, incrementar no solo la actividad, sino la complejidad de los problemas atendidos, haciéndolo por menos coste gestionable (Visitas, farmacia, ITs, Derivaciones).

¿Qué claves de comportamiento y condiciones del desempeño hemos encontrado en los profesionales excelentes?:

• Cupos grandes y complejos. Los cupos pequeños, de poca complejidad, reducen la competencia profesional y en ellos la calidad baja y el consumo sube. ( Ver : Michael Jackson y el Tamaño del Cupo, en el blog de Rafa Bravo).
• Saben más medicina de base y adquieren más dominio por tener cupos más grandes y complejos que les ofrecen más “horas de vuelo” en la complejidad.
• Tienen un estilo de resolver, no de entretener, atender o controlar.
• Tienen más capacidad de establecer relaciones con sus colaboradores, otros médicos del equipo, médicos del hospital, enfermería, auxiliares, etc. en beneficio del paciente.
• Se empeñan en ‘cerrar el caso’ hoy y evitan visitas inútiles y el “vuelva Ud. mañana”.
• Establecen un estilo de valor y rechazo a la nadería.
• Le dicen NO, al paciente, con cierta frecuencia.
• Creen en las personas y los pacientes lo perciben.
• Son capaces de compadecerse ante el dolor.
• Se empeñan en que sus pacientes sean “más sanos y más sabios”, no más imbéciles y dependientes, por lo que eluden el paternalismo de manera determinante.
• No confunden su rol de médico con el de amigo. Aunque los aprecien, no son amigos de sus pacientes, y evitan así la manipulación por su parte.
• Organizan su tiempo y su agenda.
• No ven a sus pacientes como seres inamovibles y predeterminados o estigmatizados con ‘Sanbenitos’, pues reconocen que son reactivos a su propio comportamiento médico.
• Usa al sistema (especialistas, enfermería, auxiliares) en beneficio del paciente, aunque deba presionar y reñir más de una vez generando crisis en el equipo.
• Antepone el paciente a las corruptelas de organización interna.
• Y lo más importante, pregunta “¿En qué puedo ayudarle?”

7.- La última pregunta es casi obligada. ¿Qué hay que añadir o aumentar y que hay que reducir o eliminar para que la actual atención primaria española pueda contribuir más de lo que lo hace a la sostenibilidad de nuestra sanidad pública? ¿Qué sobra y qué falta?

Falta el 24 x 7 x 52.

Es decir, devolver y asumir todo lo que la primaria perdió y nunca debió salir de ella. Gine, trauma, niños, cirugía menor, paliativos, asistencia domiciliaria, tardes, noches, fines de semana, trabajo social, la custodia del secreto, la autonomía en la organización, la elección de software, la elección de compañeros, el control de los propios datos, la responsabilidad financiera, el presupuesto capitativo de lo ordinario y de todos estos segmentos de actividad.

Y por encima de todo, la Cápita hospitalaria (sin la trampa del histórico) y el Dinero sigue al paciente, para que haya Libre elección real del paciente y la Atención Primaria sea imprescindible.

Le sobra ceguera y negación de la realidad.

Referencias

[1] Gaspar Tamborero, Magdalena Esteva, Sebastià March y Mireia Guillén. Autonomía de gestión en atención primaria: posicionamiento de los profesionales de Mallorca  Aten Primaria. 2015;47(2):99-107.

[2] Gené Badia J. Basta de “clicar” casillas. Aten Primaria. 2007;39(4):169–170.

[3] Ruiz Téllez A, Alonso López F. Sistemas de información maduros para una Atención Primaria adulta. El proyecto GESHIP. MEDIFAM mayo 2001; 11:247-252.