Punción-aspiración con aguja fina de la prestación farmacéutica de receta en Muface y en el SNS

Ya hemos visto la evolución comparada durante los últimos años de algunos indicadores. Ahora se biopsia con precisión la prestación farmacéutica del SNS y la de Muface en el último año que es posible comparar (2013). En ambos regímenes enfocaremos con detalle aspectos tales como el importe y el coste por persona y por receta, y el copago por persona y por receta, todo ello según tipo de usuario (activo, pensionista).

MÉTODOLOGÍA Y PROCEDENCIA DE LOS DATOS

Se comparan los consumos farmacéuticos de “activos” y “pensionistas” en Muface y SNS referidos al último año disponible (2013). Para ello, se obtienen indicadores per cápita (importe a PVP y gasto) y se calculan las ratios Muface/SNS. De la misma forma se procede con los factores explicativos: PVP y gasto por receta y número de recetas por persona. También se informa del copago medio por persona y por receta. Dado que el Gobierno español ha dejado de publicar la serie histórica sobre consumos de activos y pensionistas, los indicadores referidos al SNS se han obtenido o calculado a partir de los datos presentes en el informe Utilización de medicamentos y productos sanitarios en el Sistema Nacional de Salud en 2013 de la revista Panorama Actual del Medicamento del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF), entidades encargadas de la facturación de ambas recetas (la de Muface y la del SNS). Los datos de población de activos y pensionistas en el SNS proceden del Boletín Informativo de la Seguridad Social (pág. 299). Las variables referidas a Muface se han obtenido o calculado a partir de los datos presentes en su Memoria 2013. El gasto por persona en Muface se ha calculado extrapolando los mismos porcentajes de descuento y deducciones recogidos en la revista del CGCOF. El lector interesado puede consultar los cálculos en esta hoja Excel.

RESULTADOS

Las ratios Muface/SNS de las variables de interés se presentan en la siguiente tabla y gráfico. Una ratio de 1,500 implicaría que la variable de interés es un 50% superior en Muface; y una ratio de 0,500 indicaría que el valor de la variable en Muface equivale al 50% del valor que muestra dicha variable en el SNS.

Puede observarse que cuando comparamos colectivos globales las ratios Muface/SNS de consumo oscilan en torno a 1, pero cuando las variables se desglosan por tipo de usuario (activo y pensionista) las ratios se alejan considerablemente de la unidad.

Así, en el global del colectivo vemos que la receta de Muface es de mayor PVP (1,077) pero de similar coste público (0,972), mientras que el importe a PVP y gasto por persona mutualista es algo inferior (0,897 y 0,810, respectivamente) debido al menor uso de recetas por persona (0,833).

Sin embargo, las ratios por tipo de usuario ponen de manifiesto que en activos hay sobreconsumo en Muface tanto en importe (1,125) y gasto (1,182) por receta como en uso de recetas per cápita (1,313), con un menor copago por receta (0,943), lo que explica que, comparado con el activo del SNS, el de Muface muestre un considerable mayor consumo per cápita (un 48% mayor a PVP y un 55% en gasto).

En el caso del pensionista, todos las ratios dan un vuelco en sentido contrario, salvo el PVP por receta que sigue siendo algo más alto en Muface (1,076) y el gasto por receta que es algo inferior (0,925). Las demás ratios de consumo per cápita del mutualista pensionista (nº de recetas, importe a PVP y gasto para el erario público) descienden considerablemente hasta situarse en torno a una ratio de 0,5, es decir, la mitad de las cifras del pensionista del SNS. Sin embargo, los copagos del pensionista de Muface son sensiblemente mayores, tanto el copago por persona (1,728) como, sobre todo, el copago por receta (3,275), más del triple de lo pagado por el pensionista del SNS. Este último indicador es el que mejor representa el copago real soportado por la mayoría de los mutualistas pensionistas pues, como luego veremos, el copago per cápita en el pensionista mutualista está sesgado a la baja dado que hay mutualistas con antecedentes de doble cotización a la SS que tienen la posibilidad legal de eludir el mayor copago mutualista usando la receta del SNS. 

COMENTARIOS

DUPLICIDADES DE COBERTURA

Una parte del colectivo de Muface compatibiliza legal o ilegalmente su condición de mutualista con la tarjeta sanitaria del SNS (duplicidad de cobertura). Por ello, esta parte del colectivo con doble cobertura dispone de ambas tarjetas (la de Muface y la del SNS) y puede usar indistinta y sincrónicamente tanto la receta de Muface como a la receta del SNS. El hecho de la doble cobertura (legal o ilegal) fue señalado por el Tribunal de Cuentas (noticia e informe) y afectaba en 2003, al menos, a más de 213.000 mutualistas (más del 13% del colectivo). La duplicidad era ilegal en casi la mitad de ellos (100.468 personas) que en su mayor parte tenían la condición de beneficiario de algún titular de Muface. La duplicidad era legal en 113.462 personas que disfrutaban de la doble y sincrónica protección sanitaria (SNS y Muface) pero esta vez ajustada a derecho pues tenían la doble condición de titular en Muface y en el SNS por sus antecedentes de doble cotización a ambos regímenes (Muface y SS). La mayoría de las duplicidades ilegales ocurrían en sujetos beneficiarios de algún titular de Muface. Probablemente como consecuencia de ello, la ratio beneficiario/titular, todavía hoy, es mucho mayor (casi el doble) en Muface que en el SNS. Dicha ratio era en 2013 de 0,33 en la población atendida por el SNS (pág. 34 de este Informe Estadístico del INSS) y en Muface era de 0,59 (pág. 65 de su Memoria 2013). No parece que estemos hablando de poblaciones muy comparables cuando la proporción de beneficiarios en Muface es prácticamente el doble que en el SNS. 



SELECCIÓN DE RIESGOS

PRIMERA VÍA
Es llamativo que la elección del mutualista por la provisión de las aseguradoras privadas no supone su ruptura con la asistencia pública del SNS, ya que ésta sigue siendo accesible por vía urgente o mediante cambios anuales o extraordinarios hacia la provisión pública del SNS. Estos cambios ordinarios o extraordinarios no afectan a la receta que sigue siendo mutualista y las farmacias la facturan a Muface y nunca al SNS, por mucho que puedan verse motivados por la aparición de determinadas enfermedades graves y costosas que el mutualista crea son mejor atendidas en el SNS. Pero estos cambios ordinarios o extraordinarios sí suponen una vía a la selección de riesgos como bien se sabe desde hace muchos años (Pellisé L, 1996).

SEGUNDA VÍA
La segunda vía a la selección de riesgos, y esta sí afecta a la receta, es la facilitada por la posibilidad de utilizar la receta del SNS por aquellos mutualistas con doble cobertura (legal o ilegal) con el SNS. Una posibilidad que el activo de Muface nunca ejercerá pues se vería sujeto a un mayor copago por envase. Pero sí puede ejercer el pensionista mutualista plurimedicado que tenga que hacer frente a una cuantía agregada de copago elevada si usara la receta de Muface pero que si usa la del SNS se vería exento de copago (hasta julio de 2012) o sujeto a un copago por envase mucho menor y topado desde entonces. Vemos, pues, como el modelo mutualista de copago farmacéutico parece estar diseñado para disuadir (o desviar al SNS) la demanda de medicamentos en las cohortes de edad con mayor probabilidad de enfermar (los pensionistas), lo que podría beneficiar indirectamente a las aseguradoras contratadas que cubren la prestación médica si la disuasión o el desvío implicara también un menor o nulo uso de dicha provisión privada.

MENOR ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL DEL COLECTIVO MUTUALISTA DE MUFACE

Sabemos del mejor estado de salud del colectivo mutualista y su menor envejecimiento poblacional por investigación a partir de datos de la ENS (Rodríguez M, 2004). Muface no publica en su memoria la pirámide poblacional de sus mutualistas por lo que es imposible determinar con certeza, entre otros, el envejecimiento poblacional del colectivo mutualista. Sin embargo, la mutualidad a través de su revista Muf@ce reconocía en el ejemplar del verano de 2007 que “MUFACE se viene ocupando de un número de personas mayores de 65 años de aproximadamente 180.000, lo que representa en torno al 12% de su colectivo total”. Ese año, las personas mayores de 65 años representaban en España según el INE el 17,5% de la población. Esta diferencia contrasta con la existencia de un porcentaje de pensionistas en Muface (27%) muy superior al del SNS (21%), lo que podría explicarse porque el régimen especial de las pensiones de clases pasivas permite acceder a la jubilación a los 61 años y, también, porque detrás de algunos beneficiarios de pensionistas podrían encontrarse duplicidades legales o ilegales de cobertura. 

CONCLUSIÓN

Una de las señas de identidad del régimen especial de Muface es su modelo de copago en farmacia de receta: 30% del PVP del envase, tanto en activos como en pensionistas, salvo medicación de aportación reducida (esto último compartido con el modelo de copago del SNS). Muface nació en junio de 1975 y, desde entonces, su modelo de copago no ha cambiado pese a que recientemente se subió el copago al general de los ciudadanos. El mantenimiento sin cambios del modelo de copago mutualista algunos autores lo atribuyen a que dicho modelo garantiza la eficiencia de la prestación farmacéutica de este régimen especial.

Sin embargo, de acuerdo con las evidencias publicadas en esta entrada y otras precedentes (aquí, aquí, aquí, aquí y aquí), la prestación farmacéutica mutualista no se caracteriza precisamente por su mayor eficiencia sino por todo lo contrario y, sobre todo, por la presencia de incentivos perversos que producen inequidades de acceso al medicamento y centrifugación de riesgos al SNS. 

Así lo demuestran las ratios descritas en esta entrada, que arrojan resultados tan poco ejemplares como el sistemático mayor precio de las recetas prescritas, el sobreconsumo de los mutualistas activos y el desfavorable trato que reciben sus pensionistas, en especial aquellos que no pueden hacer uso de la receta del SNS de modo legal por doble cotización o por otras vías menos legales.

No tenemos más que fijarnos en lo que tuvieron que copagar por cada receta durante el año 2013 los activos de uno y otro régimen (consultable su cálculo en la Excel). En Muface, cada usuario soportó un copago de 2,56 € por receta en su etapa activa y de 2,69 € en su etapa pensionista, mientras que en el SNS el activo copagó 2,72 € por receta y el pensionista copagó 0,82 € por receta. Es evidente que, después del trabajador activo del SNS, el más castigado por el copago farmacéutico en España es el pensionista mutualista.

El régimen mutualista genera desigualdades poco ejemplares en el acceso a los medicamentos, que benefician relativamente a los usuarios más sanos y poderosos  (activos) y perjudican a los menos influyentes y más enfermos (pensionistas), lo que favorece, además, la selección de riesgos. El que todo esto suceda sin que las autoridades sanitarias se pronuncien, además de ineficiente e inequitativo, resulta poco decoroso,  dada la pertenencia al mutualismo de gran parte de los miembros de los poderes ejecutivos, legislativos y judiciales del Estado.

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Referencias

Pellisé L. Regulación de la competencia en el sistema sanitario deseguros español. Captación y selección de riesgo en el modelo MUFACE. En:Política y gestión sanitaria. La agenda explícita. Barcelona: SG Editores;1996. Págs. 301-320.

Rodríguez M, Stoyanova S. The effect of private health insurance access on the choice of GP/specialists and public/private provider in Spain. Health Econ. 2004;13:689-703.

Nota

Sobre duplicidades, selección de riesgos y demás, nada como beber de las fuentes de la vida real y cotidiana que ofrecen los foros en la red (aquí, aquí y aquí).