domingo, 26 de abril de 2015

Ser médico de familia en el Reino Unido. Sin miedo a la libertad. La organización del centro de salud.

Why is it that freedom is for many a cherished goal
and for others a threat?

Eric Fromm,
The Fear of Freedom

Entre la extrema rigidez funcionarial española y la total libertad del extinto fundholding británico de los 90, existen diversos grados de autonomía profesional por los que ha pasado y está pasando el NHS. Me centraré en el nivel relativamente más básico de autonomía que me tocó vivir al comienzo del milenio, y esbozaré los cambios más recientes que han acrecentado más aún la responsabilidad gestora de los médicos de familia británicos.



Personal del centro de salud

Decía en anteriores entradas que toda la atención primaria está “concertada” a médicos de familia autónomos que habitualmente se reúnen en pequeñas sociedades (partnerships). Estos médicos de familia asociados en una GP partnership son los responsables de crear y gestionar el centro de salud. Son los GP partners o “socios”, que tradicionalmente constituyen la mayoría de médicos de familia en el Reino Unido. Los que trabajan en un centro de salud británico son, básicamente, estos socios (habitualmente entre 3 y 6) y el staff que estos contraten para formar su equipo: otros médicos (asalariados), enfermeras, administrativos, etc.


Médicos

Existen 3 tipos laborales de médico de familia: socio, asalariado y suplente.

Cuando un centro precisa un nuevo médico, los socios anuncian la vacante en revistas médicas (como el BMJ), envían información sobre el centro y el puesto a quien la solicite, y eligen a varios candidatos para entrevistar en función de los CVs enviados.

Merece la pena comentar que todo CV se acompaña de una Cover Letter, en la que el candidato expresa su motivación e intereses. Esto nos dice algo importante: no sólo lo “objetivo” importa: lo “subjetivo” también. Y mucho.

Como socios, a lo hora de elegir un nuevo médico (sea socio o asalariado), analizamos su CV, pero también queremos saber cómo es ese profesional, cómo es esa persona, si sus valores coinciden con los del equipo, si se integrará bien y nos ayudará a caminar hacia nuestras metas. Podemos decidir, por ejemplo, puntuar más el trato humano (respecto a compañeros y pacientes) que una tesis doctoral.

Los médicos asalariados, si llevan tiempo integrados en el equipo, pueden, si lo desean, colaborar en tareas gestoras según acuerden con los socios, aunque habitualmente no tienen este tipo de responsabilidades.

Cuando se precisa cubrir permisos o bajas de médicos, los socios recurren a los suplentes o locums, ya sea directamente a conocidos o a través de agencias especializadas en esto.

Una diferencia fundamental respecto de la atención primaria española es que en la británica no hay especialistas de pediatría en los centros de salud: el médico de familia ve a toda la familia, es decir a todos los pacientes de todas las edades. Ofrece atención from craddle to grave: de la cuna a la tumba.


Enfermeras

Existen distintos tipos de enfermeras: la contratada por los socios para trabajar en el centro de salud es la practice nurse. Esta pasa consulta en el centro y, por lo general, no hace visitas a domicilio. Esto es así porque existe otro tipo de enfermera de larga tradición histórica llamada district nurse que es la que presta atención primaria domiciliaria y tiene especial formación en curas y sondajes. Estas enfermeras están empleadas por trusts del NHS. Algo similar ocurre con las enfermeras de atención primaria pediátrica, las health visitors que realizan fundamentalmente control de niño sano y promoción de la salud en menores de 5 años con especial atención al entorno (vivienda, posibles problemas familiares o sociales, etc.). Combinan trabajo de consulta con visitas a domicilio.

Dentro de las practice nurses existe un amplio espectro de formación y responsabilidades. Según vaya desarrollándose profesionalmente, ambas cosas van creciendo y reflejándose en su remuneración. Algunas enfermeras están formadas como triage nurse y son empleadas como tales por algunos centros, de manera que los pacientes son filtrados por ellas antes de pedir cita con el médico. Otras tienen el máximo nivel formativo y pasan consulta de forma muy similar a los médicos: son las nurse practitioners, que diagnostican y prescriben dentro de las limitaciones reguladas, derivando o consultando al médico cuando el caso excede su dominio.


Administrativos

También existe amplio espectro entre los administrativos contratados. El más importante de ellos es el practice manager o gerente del centro, responsable de la organización, administración y gestión de personal. Asiste también a los socios en sus tareas gestoras.

La siguiente en importancia es la secretaria del centro (practice secretary). Tradicionalmente mecanografiaba las cartas de derivación que los médicos le dictaban (vía dictáfono) pero desde hace pocos años esto ya es menos necesario por ser las derivaciones online. Actualmente realiza otras funciones de secretaría habitualmente delegadas por el practice manager.

Otros administrativos fundamentales son las recepcionistas. Son la primera interfaz con los pacientes, tanto presencialmente como por teléfono, por lo cual su preparación y modo de actuar son tomados muy en serio por los socios y el practice manager. Si se percibiera que una recepcionista no ha sido respetuosa con los pacientes, por ejemplo, se le llamaría al orden y advertiría de la posibilidad de expediente disciplinario y en última instancia, despido. Por el contrario, si una recepcionista fuera particularmente competente, se le podría nombrar jefe de equipo de recepción, o encomendar otro tipo de tareas más elaboradas.

En el equipo administrativo caben más tipos de puestos o funciones, en realidad cualquiera que los socios decidan. Es frecuente contar con un data manager para gestionar datos clínicos (traspasos papel-electrónico, codificación para cumplimiento de incentivos, etc.). Algunos centros cuentan con un informático, o con un administrador o ayudante de practice manager, etc.    



Flexibilidad y funciones

Todos los trabajadores de todos los estamentos pueden elegir trabajar a tiempo total o parcial en diversos grados muy flexibles, y las funciones y condiciones del personal contratado son las que se acuerden con los socios.

Las enfermeras pueden realizar algunas funciones que en España sólo realizan los médicos, y no me refiero únicamente a las “super-enfermeras” o nurse practitioners que ya he mencionado. Las practice nurses, que son las “normalitas” del centro de salud, toman exudados vaginales y citologías cervicales, y muchas hacen también planificación familiar, consejo antitabáquico, consejo y vacunas de viajes, etc., además de los controles habituales de crónicos.

En el lado menos positivo de la organización de enfermería colocaría el hecho de que la district nurse no esté integrada en el centro de salud, requiriéndose una derivación para cualquier paciente que precise atención de enfermería a domicilio. Sería más práctico que las figuras de la district nurse y la practice nurse se fusionaran en una, como ocurre en España.

Los administrativos también realizan algunas funciones que en España suelen recaer sobre los médicos, y prestan una ayuda a los clínicos que en nuestro país estos no reciben. Por ejemplo, es proverbial el esfuerzo de filtro que realizan las recepcionistas para evitar que llegue al médico un paciente, una llamada o una preocupación más de la necesaria. Si algo puede ser resuelto por ellas mismas u otro miembro del equipo, o postergado de forma razonable, lo intentarán. Los administrativos imprimen las recetas de repetición, dando al médico para firmar las que han comprobado que están en regla según el sistema informático, y entregándole además otra “pila” con las solicitudes que se salen de lo preestablecido, para consideración del médico (por ejemplo, continuación de un analgésico, etc.). Antes de salir para una visita a domicilio, la recepcionista prepara para el médico un resumen impreso de la historia para que la pueda llevar consigo. Y en el largo etcétera de ejemplos de apoyo de las recepcionistas se incluye, por supuesto, la repetida oferta de té y galletas!

El practice manager y/o la secretaria realizan algunas funciones que en España suelen recaer sobre los directores de equipo, como los cuadrantes de consultas, guardias y vacaciones. En general se procura descargar todo el trabajo posible a estamentos no médicos para que los médicos puedan realizar mejor su función. Esta idea de procurar que el médico solo haga lo que solo el médico puede hacer la tienen más clara los miembros del equipo de AP en el Reino Unido que en España.

El hecho de que los médicos socios elijan a los miembros de su equipo, y al ir conociendo su potencial puedan ir modelando su rol, dando más responsabilidades a los más competentes, hace que todo funcione de forma más armónica y con más sentido. Con libertad de movimiento, la posibilidad de avanzar es mucho más real. Esto hace que el trabajo no sólo sea más efectivo sino mucho más gratificante.


Autonomía de gestión

Sección aparte merecen las funciones de los socios.

Por una parte tienen su tarea y responsabilidad clínica directa sobre los pacientes que ven, como todos los médicos.

Pero también tienen una responsabilidad indirecta sobre la actuación de todo el personal que contraten. Es decir, cualquier reclamación de un paciente, por ejemplo, afecta a toda la partnership aunque el paciente en cuestión no haya sido visto nunca por un partner. En general, los socios son responsables de todo lo que ocurra en el centro o a pacientes atendidos por personal del centro.

Por otra parte tienen tareas y responsabilidades de gestión, para las cuales cuentan con la valiosa asistencia del practice manager. Aunque la intendencia diaria la lleva el practice manager, las decisiones importantes las toman los socios, habitualmente en reuniones mensuales de gestión en las que participa el practice manager.

Las tareas básicas de gestión incluyen selección de personal, compras, cambios organizativos, resolución de conflictos, estrategias de mejora, revisión de cuentas, aceptación o no de otras tareas (docencia, programas especiales,…), etc.

Para mantener el funcionamiento del centro los socios reciben del NHS unas partidas de presupuesto que explicaré con algo más de detalle en la próxima entrega. Entre esas partidas figura una destinada a instalaciones, que los socios pueden usar para alquilar o comprar a terceros el local o edificio donde reside el centro de salud. Una vez recibidas las partidas y pagados los gastos, lo que queda es el beneficio o remuneración de los socios, que varía de un año a otro. En un próximo artículo sobre remuneraciones profundizaré sobre esto.

Desde 2013 se ha añadido una dimensión importante a la gestión que realizan los GPs. Son ahora los encargados de comprar todos los demás servicios sanitarios para los pacientes, es decir, la atención de segundo nivel. Esta tarea se denomina Practice Based Commissioning (compra desde el centro de salud). Como comenté en una entrega previa, esto no lo hace cada centro de forma aislada sino en agrupaciones llamadas Clinical Commissioning Groups (CCG) con una estructura gestora compartida. Habitualmente el practice manager y un socio representante acuden regularmente a reuniones del CCG para tomar decisiones de compra de servicios.

La responsabilidad gestora, por tanto, ha aumentado considerablemente, a la par que el potencial para influir en el tipo y la calidad de la atención sanitaria prestada a la población.

Es un reto que no es fácil de asumir, y actualmente los GPs están viviendo una transición tras la cual sabremos si han podido hacerlo con éxito.

Sin duda se puede discutir cuál es el grado de autonomía de gestión idóneo que se debe dar a los médicos de familia, y el grado de influencia que sus decisiones deben tener sobre su remuneración u otros incentivos, pero lo cierto es que nadie está mejor situado que ellos para saber qué atención necesita su población y cómo procurársela, y nadie como los médicos de familia ofrece la garantía de quien empeña su prestigio y su carrera en ello.

Autonomía de gestión es libertad para contratar, libertad para organizar, libertad para comprar. La libertad tiene sus riesgos, pero su ausencia nos incapacita. La libertad tiene un precio, pero también una recompensa. Quizás acercándonos a ella cada vez más, poco a poco, como el Principito y el zorro, acabemos perdiéndole el miedo y llegando a no entender cómo pudimos vivir sin ella.

Hasta pronto,

Isabel García Gimeno

isabel@spandoc.com




Para saber más: Preguntas y Respuestas

¿El practice manager ha de tener algún perfil determinado, alguna formación determinada? ¿Qué tipo de profesional buscan los socios para el cargo de practice manager?
El practice manager (PM) es el brazo gestor de los socios. Su perfil dependerá del perfil del centro y su partnership: dependerá del tamaño, estilo de gestión y nivel de actividad del centro. No requiere un perfil o una formación determinados, aunque existen multitud de cursos para ellos. Oscila desde un perfil meramente administrativo en un centro pequeño poco ambicioso, hasta uno más económico-empresarial en centros grandes implicados en muchos proyectos. Más información aquí: http://www.nhscareers.nhs.uk/explore-by-career/management/careers-in-management/practice-management/ .

¿Quién lleva directamente las cuentas del centro? ¿Directamente los socios? ¿Contratan estos a alguien específico que se encargue de ello? ¿Se encarga de ello en practice manager? ¿Cómo se hace el control del dinero?
La organización interna o gestión cotidiana del dinero (nóminas, facturas, gestiones bancarias, etc.) las suele hacer el practice manager, requiriendo siempre consulta con los socios para decisiones de cierta entidadAdemás, todos los centros emplean los servicios externos de un contable, que es quien presenta cada año las cuentas al Registro Mercantil y a Hacienda. El contable suele reunirse cada año con los socios y el PM para comentar los resultados con los debidos desgloses, y puede dar también consejo fiscal. En esta reunión es cuando se sabe cuánto beneficio se ha obtenido y cuánto toca a cada socio y cuánto a Hacienda.

Respecto de las enfermeras. ¿Tienen cupo asignado? ¿Comparten cupo con el médico? Si no es así,… según tu experiencia… ¿piensas que deberían tener cupo asignado? ¿piensas que deberían compartir cupo con un médico?
Ni las enfermeras ni los médicos tienen cupo asignado, como comenté en la entrada sobre La Consulta: ven a todos los pacientes que pidan cita con ellas, que puede ser cualquiera del centro. En mi opinión tanto enfermeras como médicos deberían tener su cupo de pacientes propios, aunque quizá con más flexibilidad que en España.

¿Las enfermeras pueden ser socios miembros de la partnership al mismo nivel de responsabilidad y capacidad de decisión que un GP socio?
Sí, aunque es muy poco frecuente. En mi centro una de las socias era la nurse practitioner, pues tenía muy buenas dotes de gestión, además de ser una clínica excelente. También muy poco frecuente es que sea socio el practice manager, aunque se dan algunos casos cuando éste es de muy alto perfil y contribuye de forma muy notoria a la prosperidad del centro.

La relación médico/enfermera en un centro de salud… ¿suele tender a 1 como en España?, ¿Suelen haber más médicos que enfermeras?  ¿Más enfermeras que médicos?
Hasta donde yo he visto la relación es superior a 1, aproximadamente la mitad de enfermeras que de médicos. En buena parte por problemas de reclutamiento: si pudieran contratar más practice nurses, la labor de los médicos se vería aún más facilitada. En mi opinión, la relación debería ser de 1 o inferior. Sin embargo, el número de administrativos sí suele ser superior al de médicos, lo cual suele contribuir muy positivamente a la eficiencia de la atención clínica, pues esa es la orientación de sus funciones como he comentado antes.



4 comentarios:

  1. Los británicos constituyen una sociedad modélica en casi todo y por ello todo el mundo está siempre atento a lo que hacen y como lo hacen. Sin embargo, de tanto en tanto, surge un Mr Hyde y de nuevo se constituyen en un modelo, pero en estas ocasiones del horror. Todo el mundo tiene en mente la leyenda de Jack el destripador por ejemplo. La profesion médica, que es parte de la sociedad británica, sigue el mismo patrón. Hace unos años, el descubrimiento de que un médico de familia estaba matando pacientes a su antojo, se le atribuyen unos 250 asesinatos, además de robarles y falsificar testamentos de sus víctimas a su favor, cambió para siempre la práctica médica en Gran Bretaña. El doctor Harold Shipman, trabajaba como GP en un consultorio unipersonal como muchos otros entonces y gozaba de la absoluta libertad de, no solo gestionar, sino de tratar a sus pacientes sin ningún control. Algunos colegas ya sospechaban que tenía altos índices de mortalidad pero esto, como ocurre con frecuencia en el maltrato familiar en el que los vecinos callan, aquellos miraban para otro lado. Una especie de confabulación de silencio. Shipman fue condenado a cadena perpetua pero se suicidó en el penal antes de cumplir los 60 para que su esposa cobrara la pensión correspondiente. Como es natural, se abrió una investigación para analizar cómo había podido ocurrir algo semejante, que un médico matara a sus pacientes impunemente y sin que nadie se diera cuenta durante tanto tiempo. El Consejo General de Médicos británico fue acusado de no ejercer ningun control regulatorio sobre sus afiliados que campaban en consultas de primaria y hospitales a sus anchas. Desde entonces y como resultado de ello, la profesión médica en el Reino Unido es la mas regulada del planeta con muy poco margen de maniobra para escapar del intenso escrutinio de su actividad.
    La descripción de la estructura de un consultorio de medicina primaria que hace Isabel es detallado y preciso. Sin embargo, hay una serie de peligros que acechan a este modelo. El principal es el potencial conflicto de intereses que se genera cuando una estructura privada con financiació pública gestiona libremente los fondos que recibe. Esto fue el caballo de batalla de la externalización de servicios en la Comunidad de Madrid. Un efecto secundario del problema que surge cuando se administran estos fondos, es que se producen desigualdades en la calidad de la atención en función de multitud de variables entre las que podíamos destacar dos: el estilo de gestión de los socios y el perfil socie-económico de los pacientes que atiende la consulta. No hace falta entrar en mas detalles, pero los riesgos que se adivinan son reales.
    En fin, libertad mas bien limitada en una práctica demasiado amplia siendo ésta una combinación que genera mucha ansiedad, debido a la inseguridad de los médicos de primaria para tratar a sus pacientes de casi todo y de acuerdo a los estándares que el GMC les exige. Al final se convierten ejecutores al pié de la letra de una inmensidad de guías clínicas de obligado cumplimiento, esclavos de unos objetivos impuestos por los políticos y al final, como no queda más remedio, la principal fuente de referencias a especialistas hospitalarios dada la incapacidad y falta de medios para resolverlos en la consulta. Recordemos que si en la consulta hay un electocardiógrafo por ejemplo, es porque los socios lo han comprado y alguno de ellos sabe interpretar ECGs con ciertas garantías. En un contexto de gestión privada, es más práctico enviar al paciente al hospital con la espera y sobrecarga consiguiente o aún peor, no hacer el ECG. Es solo un ejemplo.
    En fín, todo ello explica por qué muchos GPs están considerando emigrar o retirarse si pueden o por qué hay tantas vacantes en áreas conflictivas dada la avalancha regulatoria, la creciente presión asistencial y la injerencia política que sufren desde el malhadado caso Shipman. Muchos opinan que no hay sueldo que pague todo eso.
    Saludos,
    Enrique

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  2. Todas estas actividades que se mencionan que suele hacer el médico en España y allí hace la practice nurse (toma de exudados vaginales y citologías cervicales, planificación familiar, consejo antitabáquico, consejo y vacunas de viajes, etc., además de los controles habituales de crónicos) también son realizadas por las enfermeras/matronas de AP, al menos en la comunidad de Madrid. Y en centros rurales los administrativos pasan las recetas TLD de crónicos ya impresas a los médicos, solo para firmarlas.
    Para que una máquina sofisticadísima y compleja como el potencialmente ideal sistema británico de salud funcione es necesario que haya trabajadores de sobra (incluyendo suplentes) y voluntad de cumplir los objetivos preestablecidos. Desgraciadamente como el personal cualificado, médicos y enfermeras, siempre es deficitario, tanto en nº como en ideal de formación y rendimiento, la voluntad y los estándares de calidad son cada vez más difíciles de sostener. Es una pescadilla que se muerde la cola, cuando vas a trabajar allí te pueden ofrecer altas responsabilidades (y por supuesto contratos y salarios estupendos) muy por encima del ideal para un recién llegado inmigrante, y por ello todos acabamos fantaseando con volver a nuestra España relajada. Bien dice Enrique que la mitad de los GP quieren retirarse o irse a trabajar a sistemas menos complejos, menos regulados y en estado de constante perfectabilización (CQC, Control Quality Comissions).

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    1. Olvidé firma y referencias. David Martin GP aquí y Psychiatrist allí

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    2. Estimado David, es evidente que hay diferentes formas de ver y vivir las cosas según la personalidad de cada uno. La mayoría de los médicos de familia españoles que conozco que han trabajado en el RU o han visitado el NHS (http://www.spandoc.com/spandoc-exchange/ensayos-spandoc-exchange/ ) no opinan como tú. Tal vez nosotros valoramos cosas que tú no valoras y viceversa. Un cordial saludo.

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