Al final hay un link a la entrevista completa en un único documento, y también un vídeo de una conferencia de Jaume Sellares sobre el modelo EBA.
Muchas gracias, Albert, por haber atendido tan amablemente y con tanta dedicación mi petición.
ENTREVISTA (5ª parte)
23.- ¿Podrías desglosarnos, en porcentajes, el gasto
anual de tu EBA de Vic durante 2013 en los siguientes apartados: gasto de
personal, gasto en farmacia de receta, gasto en pruebas diagnósticas o
complementarias, otros?
Asignación del CatSalut a EAP Vic 2013 en Euros por habitante y año:
El gasto máximo asumible de farmacia por habitante y
año 116 Euros (40,84%)
Asignación directa por habitante y año 168 Euros
(59.15%)
Asignación total por habitante 284 Euros habitante y
año (100%).
Desglose porcentual por capítulos de gasto de la asignación directa (168
Euros/habitante/año) del CatSalut a EAP Vic SLP en el año 2013:
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El gasto máximo asumible de farmacia es un presupuesto que no gestionamos
directamente, cada entidad asume un riesgo diferente de gestión del mismo. Este
riesgo económico en la gestión de este capítulo varía y tiene un mínimo y un
máximo, va desde el 10% al 100%. Es decir si excedes del gasto asignado, asumes
las pérdidas según el porcentaje de riesgo pactado y si el gasto es menor
cobras el diferencial hasta la cantidad asignada en función del riesgo pactado.
Para tener derecho a percibir esta cantidad, en el caso que haya ahorro, tienes
que cumplir con los indicadores de calidad pactados.
24.- El contrato entre el Servicio Catalán de la Salud
y la EBA es la herramienta que articula la relación y que garantiza que el
proveedor siga la política sanitaria definida por el financiador. Es decir, el
financiador público, mediante el contrato, identifica la población a la que da
cobertura la EBA, define las prestaciones, la calidad de las mismas y garantiza
la equidad. ¿Hasta qué grado de detalle se determina todo esto?
El contrato del CatSalut promueve los objetivos de salud que planifica el
Departamento de Salud y es un buen método o instrumento que contribuye a
reorientar el servicio a las necesidades de salud de la población y a
garantizar la accesibilidad. Considera la equidad, tiene elementos para
conocerla y evaluarla y se han dado pasos en la dirección de garantizarla,
aunque según mi opinión nos queda un largo camino por recorrer. Pienso que las
prestaciones o beneficios del modelo de contratación son consistentes pero han
de mejorar. En este sentido el modelo de contratación ha de pasar de la
contratación individual por ámbitos de atención a la contratación con objetivos
compartidos y riesgo económico en base territorial.
El segundo elemento de progreso es incorporar la contratación conjunta,
social y sanitaria, de servicios de ámbito territorial con el objetivo de promover
la atención integrada a las personas en condición de complejidad y con necesidades
de atención sociales y sanitarias.
El tercero es disponer de una base de datos única social y sanitaria que
permita al CatSalut, o a la agencia responsable de su gestión, evaluar
directamente los resultados de la atención compartida y territorial.
El último tramo de avance substancial es utilizar estos resultados de forma
decidida y con las actuaciones que correspondan para garantizar la accesibilidad,
la calidad del servicio y la equidad en la asignación de recursos.
25.- Las EBA han de tener una entidad jurídica propia
mediante una de las siguientes fórmulas: sociedad anónima, sociedad limitada,
sociedad laboral, sociedad laboral de responsabilidad limitada o cooperativa.
¿Por qué la fórmula más frecuentemente elegida es la sociedad limitada?
Hay varios factores. Creo que el principal, comparable a lo que ocurre en
el mundo de los fármacos, es la experiencia de uso y los resultados obtenidos
por muchos profesionales de muchos campos en entidades asociativas que han
utilizado esta fórmula.
También por el coste reducido de su constitución, por los mecanismos de gobernabilidad
que dispone y porque pueden limitar el número de socios, cosa que no ocurre en
una sociedad limitada. En todo caso, es una decisión que compete a los socios
de la entidad. En la práctica casi todos han optado por la sociedad limitada.
26.- Las EBA’s en Cataluña han mostrado resultados en
salud comparables o algo superiores al resto de proveedores, con un menor gasto
per cápita (incluida la farmacia de receta) y niveles de satisfacción de
pacientes y profesionales por encima de la media. ¿Qué parte de estos buenos
resultados hay que atribuir al modelo EBA como tal y qué parte a las
características de los profesionales y de la población asignada? Lo digo por lo
siguiente. Respecto de las características de los profesionales, una innovación
tan importante y, lamentablemente, todavía muy reducida en su extensión como la
de las EBA’s, lo esperable es que cuente con profesionales muy motivados y capacitados.
Respecto de las características de la población, da la impresión de que las EBA’s,
en su conjunto, atienden a una población con un nivel socioeconómico algo por
encima de la media de Cataluña como se puede sospechar del elevado porcentaje
de población asignada, mayor que el promedio catalán, que cuenta con un seguro
sanitario privado además de la cobertura pública. ¿Se mantendrían los actuales
resultados de las EBA’s en un hipotético escenario de mayor extensión del
modelo con la inclusión de profesionales no tan motivados como los que han
iniciado el modelo y con población asignada con un nivel socioeconómico o con
un porcentaje de doble cobertura más próximo al promedio?
En primer lugar creo que el hecho de que el CatSalut contrate a una entidad
fijando el precio es el mayor determinante del coste del servicio, más allá de
que sea una EBA o no. En el momento que se contrató la primera EBA, EAP VIC
SLP, se introdujo por primera vez el concepto de coste del servicio. Hasta
aquel momento se contrataba al equipo según coste histórico y las pruebas
complementarias o el coste de la farmacia las asumía el CatSalut sin ningún
objetivo, evaluación o control.
Por tanto, desde el modelo EBA promovimos que el coste no se fijara solo en
base al histórico de la zona y que se contemplasen otros factores, que se
asignase un presupuesto para pruebas complementarias a cada proveedor y que se
asignase un presupuesto (cápita) de farmacia a cada equipo de atención primaria
con un riesgo económico compartido y relacionado con objetivos de calidad. En
la práctica esto ha comportado una asignación más ajustada al coste en estas
entidades y por tanto a un coste por habitante menor.
A mi entender aún queda mucho camino por recorrer en la dirección de
contratar el servicio de todos los proveedores, públicos o privados, al coste
más ajustado y socialmente aceptable. Es decir, un buen trecho de camino en
dirección a la equidad.
El modelo y los profesionales que trabajamos en el mismo hemos hecho
posible que con un coste para el erario público en la banda baja obtengamos
unos excelentes resultados en términos de salud y satisfacción de ciudadanos y
de profesionales. De hecho esta fue mi hipótesis de partida para promover este
modelo. Me produce cierto desencanto que debates estériles no relacionados con
la calidad de la atención a las personas hayan desdibujado estas aportaciones
tan importantes y no se haya incorporado el modelo a todo el sistema de salud.
27.- Después
de 18 años de experiencia, ha habido tiempo para detectar cosas que no han ido
del todo bien. ¿Dónde han estado los fallos, errores, defectos, amenazas,
decepciones, deserciones… que se detectan o aparecen casi siempre cuando
transcurre tiempo suficiente? ¿Alguna autocrítica?
Como decía
anteriormente creo que no hemos sido capaces de avanzar en mejorar el modelo y
hacerlo socialmente aceptable, creo que las líneas de avance pendientes son:
Avanzar en incorporar
al sistema público de provisión como socio no sanitario en las EBA.
Garantizar que un
porcentaje mínimo de profesionales sanitarios sean socios de la entidad.
Garantizar una
política de recursos humanos, incluyendo la retribución, igual para todos los
profesionales, sean socios o no.
Fijar un límite
máximo de excedentes distribuidos como participación accionarial.
Garantizar una
política de incentivos transparente para todos los profesionales y que
garantice que la mayor parte de los resultados positivos se distribuyan en este
apartado.
Limitar la
participación accionarial individual a un máximo, alrededor del 5%, para
facilitar la participación de más profesionales, es decir su entrada o salida
sin influir demasiado en la economía de la entidad.
Fijar un coste
razonable al precio de las participaciones para no descapitalizar a la entidad
en la salida de los socios o dificultar la entrada de nuevos socios, debido al
coste de las acciones. Siempre un coste que respete la legalidad fiscal y
jurídica en la que estamos.
28.- Teniendo
en cuenta especialmente lo respondido a la pregunta anterior, ¿qué recomendarías
a los responsables de sanidad de una comunidad autónoma que estén pensando en
poner en marcha una experiencia de autogestión de base profesional de
características similares al modelo EBA catalán?
Que dejen claro que
su apuesta no tiene como objetivo reducir el coste del servicio, que pretende
mejorar la atención a las personas al mismo coste, mejorando la satisfacción de
los profesionales y de las personas que lo utilizan. Hacer una apuesta por
empresas privadas participadas por profesionales y entidades públicas en el
marco de la ley de sociedades profesionales. Considerar los aspectos normativos
o legales a mejorar citados en el pregunta anterior. En todo caso, la entidad
resultante ha de regularse por un marco privado de gestión de personal y de
recursos.
29.- Admitamos que existen recelos por parte de los
responsables políticos de Cataluña, para extender, y del resto de España, para
implantar, proyectos de autogestión de base asociativa profesional como las EBA’s.
Pero empeora el pronóstico que exista, además, cierta indiferencia, escasa
presión y, en algunos casos, franca oposición por parte de los propios médicos
de familia a este tipo de proyectos que se tachan peyorativamente de
“privatización de la sanidad”. ¿No será que hemos llegado a conformar una
atención primaria en la que muchos de sus profesionales viven acomodados y
acobardados en su “zona de confort” pagando un precio profesional muy alto por
ese “confort”? ¿Cuál es tu opinión al respecto?
Yo pienso que hicimos un modelo asistencial estanco, rígido y poco
adaptable que ha permitido que todos nos acomodemos en un espacio que poco, o
nada, tiene que ver con lo que desean las personas que atendemos. Hicimos
primero la norma, en forma de ley, y después estructuramos el servicio. No
hemos utilizado los resultados para adaptar el sistema y en los últimos años
hemos visto que no lo podemos pagar, la respuesta ha sido recortar recursos o
generar más déficit.
En este proceso de acomodación nos hemos convertido en obreros de la
sanidad, hablo de todos los profesionales de la salud. Ambos conceptos
configurando un modelo de provisión son antagónicos. En sanidad, cuidar de la
salud de las personas requiere de elementos necesarios como profesionalidad,
implicación, dedicación y adaptación en función de las necesidades de atención
de las personas. Creo que en nuestro modelo pocos priorizan estos elementos y
por tanto están poco presentes. Sin ellos el sistema sanitario público tiene
poco futuro.
30.- ¿Alguna
cosa más que quieras añadir?
Creo que estamos en
un momento en el que la adaptación de nuestra respuesta a la cronicidad nos
obliga a una transformación en profundidad del modelo asistencial de que
disponemos.
En esta
transformación hacia un modelo de atención integrada en el que la persona tenga
un rol de corresponsabilidad con capacidad para decidir cómo debe de ser
atendida, con un abordaje compartido de su proceso de atención y con la
comunidad como dispositivo asistencial preferente, las EBA, o la esencia del
modelo, tienen cabida en el mismo. Su capacidad de adaptación es ilimitada y
creo que deberíamos estar presentes en el nuevo modelo de atención.
Es momento de
aprender de los errores, y para corregirlos creo que hemos de diseñar el nuevo
modelo con las personas, compartidamente los servicios sociales, sanitarios y
educación, introduciendo cambios funcionales y una vez tengamos constancia de
cómo funcionan proceder a los cambios legales o normativos que correspondan.
Siempre garantizando la adaptación del mismo en función de los resultados
obtenidos.
Para ello hemos de
superar el concepto de privado o público, el de privatización. La discusión
está en cómo financiamos los servicios y cómo introducimos las decisiones de las
personas respecto de cómo y por quién desean ser atendidas.
............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................
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