domingo, 15 de febrero de 2015

El modelo EBA: entrevista a Albert Ledesma (4ª parte)

En esta entrada se continua con la entrevista a Albert Ledesma, probablemente la persona que más y mejor conoce el modelo EBA y, por ello, quien mejor puede explicar este modelo a los lectores de este blog. Agradezco nuevamente a Albert su participación. Seguimos, pues, con la cuarta parte de la entrevista.

ENTREVISTA (4ª parte)

18.- En alguno de tus artículos afirmas que las ventajas para el profesional que asume riesgo y renuncia a determinadas ventajas laborales del sistema público se centran en una mejor perspectiva profesional, una mayor autonomía en el puesto de trabajo, una mejor remuneración económica proporcional al esfuerzo realizado y ser propietario de una parte de la entidad. ¿Es esto así en todos los profesionales que trabajan en una EBA catalana? Al respecto de estas ventajas, ¿existen diferencias entre los que son propietarios y los que no lo son?
Si revisamos lo que ha ocurrido durante estos 18 años podemos afirmar que la seguridad para mantenerse en el puesto de trabajo es parecida a la del sistema público, exceptuando algunos pocos casos  en los que se ha prescindido de un profesional por la razón que fuere o que se haya marchado voluntariamente.

En el caso de ser socio cuando dejas de ejercer por cuenta de la entidad recuperas la inversión inicial más la plusvalía que se haya generado que no es menor. Esto ocurre también con la jubilación y no existe en el sistema público de gestión.

Los profesionales de las entidades EBA participan del reparto de excedentes mediante una política de incentivos, beneficios o ambos y directamente relacionada con el resultado económico de la entidad y los resultados de salud contratados.

Desde mi punto de vista, el valor que justifica las EBA es poder ejercer la profesión, el profesionalismo, en una organización que lo promueve y mediante el trabajo en equipo. Desde la organización los profesionales no tienen límites para introducir los valores del profesionalismo. Posiblemente sea un hecho aislado en las entidades de provisión, privada o pública, en Cataluña y en el resto del estado. Además, los pueden adaptar en cada momento, desde su visión asistencial, a las necesidades cambiantes de la sociedad y de las personas. Como profesional, médico en mi caso, no puedo imaginar un marco profesional que genere y mantenga las mejores expectativas profesionales como el que ha configurado las EBA. La capacidad de adaptar la organización y el puesto de trabajo a las necesidades del momento son un claro motivo de satisfacción entre los profesionales y un beneficio para las personas que atendemos.

Las diferencias entre propietarios y no propietarios existen. Ser propietario genera expectativas positivas y la de poder convertirse en copropietario es una expectativa que ha de mantenerse. Creo que dentro de las expectativas profesionales, las puramente laborales han de ser equitativas e iguales entre socios y no socios. En nuestra entidad la remuneración, los derechos y el reconocimiento son los mismos entre socios y no socios. Las diferencias están en el hecho de poder participar en la junta de socios, en el consejo de administración y en el reparto de beneficios. En nuestro caso, el 80% de los excedentes de fin de ejercicio se reparten como incentivos entre todos los profesionales, y el 20% restante como beneficios entre los socios. 


19.- En relación con lo anterior, ¿qué posibilidades ofrecen actualmente las EBA’s constituidas en Cataluña a sus profesionales en relación con la docencia pregrado y postgrado y con la investigación? ¿Qué le dirías a un competente joven médico de familia para ilusionarlo en un proyecto asociativo de este tipo? ¿Y a un competente pero veterano médico de familia al que le quedan entre 10 y 15 años para jubilarse?
Algunas EBA, como la nuestra de Vic, están acreditadas para la docencia de pregrado y postgrado de enfermería y medicina de familia. Creo que tanto la docencia como la investigación son aspectos relevantes que han de formar parte del proyecto asistencial de una entidad proveedora de atención primaria. Creo que no es un hecho diferencial de las EBA y que en este terreno compartimos objetivos con otros proveedores. 

Algunas de las EBA, EAP Sardenya SLP por ejemplo, han hecho una apuesta decidida por la investigación de calidad y creo que es un ejemplo a seguir. Otras EBA han hecho una apuesta por los ensayos clínicos fase II o fase III, con buenos resultados. Incorporar la investigación en el día a día de las entidades es imprescindible, probablemente colaborando con otros proveedores que tienen una estructura de investigación potente y orientada a la atención primaria. 

Creo que le diría lo mismo a ambos y lo expresaré con algunas cuestiones: 

¿Te gusta hacer de médico, o enfermera, asistencial?

¿Qué prioridad otorgas a las necesidades de atención de las personas?

¿Te gusta que te organicen tu trabajo o te gusta participar en su organización?

¿Valoras que la retribución y los incentivos estén relacionados al esfuerzo que dedicas a tu trabajo y a los resultados de salud obtenidos?

¿Estás dispuesto a asumir un contingente de personas, atenderles y comprometerte con los objetivos que les garantiza una atención de calidad?

¿Estás dispuesto a implicarte en la organización y los resultados económicos y de salud de tu empresa?

¿Estás dispuesto a asumir cargos de responsabilidad por el bien de la entidad?

Según sus respuestas seguiría, o no, intentando convencerle para que trabaje con nosotros. Si, en función de sus respuestas yo sigo con ánimo de convencerle, le explicaría como es la empresa, el proyecto asistencial que tiene, su posible papel en el mismo, los resultados económicos y de salud y le haría una oferta para contratarle. 


20.- Durante estos años de evolución del modelo EBA catalán, la asignación del presupuesto por parte de CatSalut ha ido pasando de un presupuesto asignado por partidas específicas a un presupuesto capitativo. ¿Cómo se calcula esa cápita? ¿Qué margen de negociación existe con el financiador? ¿Incluye esa cápita en todas las EBA’s actuales el gasto en farmacia de receta?
La asignación que hace el CatSalut a les entidades de provisión ha ido avanzando hacia una capitación, pero aun no lo es. Según los territorios se ha avanzado más o menos en la capitación. En nuestro caso, en la comarca de Osona, todos los proveedores hemos compartido riesgo de eficiencia en farmacia, prestaciones ortopédicas y transporte público. La capíta teórica tiene una fórmula de cálculo que se ha utilizado como marco pero que en realidad se ha ajustado según las diferencias entre territorios y limitando los efectos de redistribución que promuevan la equidad. Siguen existiendo diferencias entre territorios que no se justifican por la carga de morbilidad ni por los resultados obtenidos. Es un tema pendiente que genera muchas interferencias políticas y de difícil resolución, pese a la necesidad de su abordaje. 


21.- Uno de los elementos que contribuirían a situar a la atención primaria realmente como eje del sistema sanitario sería la capacidad de elección y compra de servicios, indistintamente públicos o privados, de atención especializada ambulatoria. ¿Incluye la cápita negociada con el financiador alguno de estos servicios? ¿Está previsto que se incluyan en un futuro próximo? ¿Su inclusión aumentaría el empoderamiento de los médicos de familia y la capacidad de la atención primaria de influir en el sistema sanitario para que éste sea más eficiente y sostenible?
En Cataluña cada proveedor de atención primaria tiene asignado un presupuesto que incluye la prescripción farmacéutica, con riesgo económico compartido con el CatSalut y una asignación para pruebas complementarias. Esta última es suficiente a mí entender para realizar las pruebas complementarias con la actual capacidad de resolución de la atención primaria. Por el contrario, pienso que no está bien establecida cuando haces un abordaje compartido de los problemas de salud de tu población con otros niveles asistenciales. Si en este proceso de rediseño de la atención territorial, la atención primaria asume más competencias y capacidad de resolución necesitará más recursos, algunos de ellos para realizar más pruebas.  

En nuestro caso, creo que somos el único proveedor, tenemos una asignación para la compra de servicios de atención especializada en determinadas especialidades y que no incluye la hospitalización. Fue una iniciativa que se tomo en el 1999 y al surgir el proyecto de asignación capitativa no se extendió a otros centros. 

Creo que para que este rediseño de procesos asistenciales, competencias, nivel de resolución sea factible y útil para mejorar la atención tiene que hacerse con un visión territorial e implicando a todos los niveles de atención y proveedores. 

El CatSalut está implementado actualmente un nuevo modelo de compra de servicios que incluye el traspaso de recursos desde la atención especializada a la atención primaria y que será realidad en la compra de servicios del año 2016. Se hace en el marco de todo un proyecto de transformación enmarcado en el Plan de Salud 2011 – 2015 en el que se contempla el riesgo compartido de todos los proveedores en unos objetivos comunes y el rediseño de los procesos de atención.  


22.- En relación con lo anterior. Sabemos que actualmente una parte no despreciable de pacientes son atendidos en un nivel inadecuado del sistema. Cuando el paciente que debería ser visto en atención primaria es atendido reiteradamente en la consulta especializada no sólo nos encontramos ante una situación que afecta a la eficiencia del sistema sino que también aumenta el riesgo de iatrogenia para el paciente y se contribuye a la inequidad pues mientras se atiende a este paciente no se puede atender a otro que lo necesita más. Cuando el paciente que debería ser atendido en la consulta especializada no es derivado a ella cuando corresponde y es inadecuadamente retenido en atención primaria, nos encontramos ante una situación que también puede reducir la eficiencia del sistema, la salud del paciente y la equidad. Desde mi punto de vista, la primera situación es actualmente más frecuente que la segunda. La primera situación favorece el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, la segunda situación favorece lo contrario, pero ambas situaciones lesionan la eficiencia y la equidad. Las dos se pueden dar en la sanidad pública sin necesidad de que los proveedores tengan ánimo de lucro. Pero cuando el ánimo de lucro existe en la provisión de atención primaria y la derivación a la consulta de especializada significa un plus de gasto para la EBA, ¿podría aumentar el riesgo de infra derivación y, por tanto, de infra tratamiento? En el caso de que la derivación a la consulta especializada no signifique un plus de gasto para la EBA, como parece ser la situación actual de las EBAs, ¿podría aumentar el riesgo de selección adversa de pacientes mediante sobre derivación a especializada para transferir el gasto a ese nivel de atención? ¿Cómo se puede controlar todo esto? ¿Es suficiente para ello el contrato que financiador y EBA firman cada X años?
A mi entender el mayor margen para mejorar la eficiencia esta en el capítulo de la atención ambulatoria especializada. El sistema emplea muchos recursos y muchas de las actividades realizadas son ineficientes y nada satisfactorias para las personas que las utilizan. Creo que nadie en España ha entrado a fondo en este aspecto o capitulo y que cualquier proceso de transformación del modelo de atención lo debería de contemplar. 

Las coordenadas a considerar serian: 

- Rediseñar los procesos de atención más prevalentes de forma participativa y con el máximo consenso de todos los agentes implicados. No son más de 20 procesos. 

- Definir los objetivos compartidos por un territorio y por el sistema de salud se pretenden conseguir en cada proceso de atención. 

- Definir qué actividades de estos procesos son necesarias y útiles. 

- Definir quién las asume en función de su complejidad, necesidad de instrumentos complejos o caros para su realización, competencias de cada nivel y profesional, accesibilidad. 

- Contratar el servicio con los objetivos señalados a la atención primaria y con una parte de riesgo compartido con la atención especializada en la asignación variable. Se excluiría la atención ambulatoria a los procesos propiamente hospitalarios en un periodo determinado después del alta.

Para llevarlo a cabo y que sea una realidad precisa de un plan de formación continuada de profesionales y de una evaluación que garantice la calidad de la atención prestada y el nivel de satisfacción de las personas atendidas. 

Pare evitar un uso inapropiado de los recursos, ahora es un hecho transversal que se tolera, los objetivos, la evaluación y el riesgo compartido entre profesionales permite conocer cuál es el uso de los recursos e intervenir si fuese necesario. 

Un ejemplo sería el rediseño del proceso de atención a la hipertrofia prostática benigna o a la artrosis de rodilla. No sería irresponsable afirmar que las personas con estos problemas de salud solo deberían acudir a la atención especializada cuando tuvieran criterios que aconsejen valorar la solución quirúrgica. En realidad podemos constatar que estamos a años luz de este comportamiento. 

¿Alguien se decidirá a resolver esta situación por el bien de las personas y la sostenibilidad del sistema de salud?

... continuará...

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