Daniel Innerarity 1
El National
Health Service británico
(NHS) es un sistema sanitario público, universal y gratuito en el punto
de atención, financiado por
el Estado a través de los impuestos.
Hasta aquí, es igual que el
español. Pero más allá de esto, hay diferencias estructurales muy interesantes.
La estructura del sistema sanitario británico es compleja, pero expondré una descripción simplificada.
En el sistema de salud británico se diferencian y separan claramente
las tres funciones de:
•
financiación (funding)
•
compra (commission)
•
provisión (provision)
La única
función indiscutible del
NHS, organismo público que emana del
Estado, es la financiación.
Sin embargo, la compra y provisión
de servicios sanitarios la pueden realizar organismos no públicos.
El NHS es por tanto el financiador (funder),
el que paga.
Los compradores (commissioners)
son a quienes se les encarga el cuidado de una población en una zona determinada. Deben averiguar qué necesidades de salud hay en su zona y, con
el dinero que reciben del financiador, comprar los servicios que se requieran
para satisfacerlas.
Para cumplir su función deberán comprar diversos servicios a los proveedores
(providers), que son los que prestan la atención al paciente, quien es en última instancia el que paga los servicios
a través de sus impuestos.
Para asegurar que las cosas funcionan bien,
existen organismos independientes reguladores cuya función
es vigilar la calidad de los servicios prestados y exigir la corrección de las deficiencias que se descubran.
Para entender esto un poco mejor veamos en el
diagrama cuál es la estructura
básica general del
sistema sanitario inglés.
Se pueden ver estos niveles: 1 y 2 financiadores, 3 compradores, 4, proveedores
y 5 reguladores.
Financiadores
En el nivel más alto del sistema sanitario se encuentra el Ministerio de Sanidad
(Department of
Health), que recibe del
parlamento el mandato de política
sanitaria y lo transmite al NHS.
En el siguiente nivel está el NHS
Commissioning Board, que a través
de sus 3 oficinas regionales y 27 oficinas locales encarga la atención de salud a los compradores o commissioners.
Hasta hace poco en este segundo nivel en Inglaterra estaban
las Strategic Health Authorities (SHAs), entidades gestoras de regiones
o áreas sanitarias (10
en toda Inglaterra), bajo las cuales existían sub-áreas
llamadas Primary Care Trusts (PCTs),
que eran los antiguos compradores. Ambos tipos de organismos se abolieron en la
reforma de 2013.
Da la impresión de que el gobierno británico actual cree más en los médicos que
en los gestores, particularmente debe creer mucho en los médicos de
familia, en su sabiduría y costoeficiencia, pues con la reforma mencionada de 2013 se
despidieron cientos de gestores o managers y se confió su misión a los GPs.
Compradores
Actualmente en Inglaterra los compradores o commissioners
son los médicos de familia o general pracititioners, más conocidos como GPs.
Fue la reforma de 2013 la que entregó toda la responsabilidad de comprar
servicios a los médicos de familia.
Esta no es una tarea sencilla, por lo cual para poder realizarla con eficiencia
los equipos de atención primaria se han
agrupado por zonas; concretamente hay 229 Grupos en toda Inglaterra. Estos
grupos se llaman Clinical
Commissioning Groups (CCGs) y como decíamos antes, su misión es asegurarse de que su población está provista de todos los servicios
sanitarios que necesita, incluyendo la atención primaria, de la que son proveedores directos, así como la hospitalaria, salud mental, etc.
En el diagrama, el nivel de los compradores
está representado en
color marrón, y en él encontramos a los CCGs, que a su vez albergan a varios equipos de atención primaria o GP practices.
Proveedores
Los médicos de familia (a través de los CCGs) tienen
libertad para elegir proveedores de todo tipo.
En lo que se refiere a la atención de segundo nivel, en la mayoría de los casos se tratará de proveedores públicos,
fundamentalmente hospitales (representados en amarillo en el diagrama), aunque
también pueden usar
proveedores privados u ONGs (en verde).
En lo que se refiere a la atención primaria, los médicos de familia no necesitan comprar
servicios a otros, pues pueden proveer esta atención ellos mismos. Los médicos de familia son por tanto, en el NHS, a la
vez compradores y proveedores.
En el diagrama vemos que los médicos de familia se encuentran en el
cuadro azul de los proveedores autónomos (independent contractors). Como proveedores, los médicos de familia, para crear y
gestionar un centro de salud, se suelen asociar a la
manera en que lo hacen los arquitectos o abogados para crear un bufete.
Legalmente forman una sociedad o partnership.
Se podría decir que toda la AP está y ha estado siempre (desde los orígenes del NHS) “concertada” en el Reino Unido, pero no a empresas sanitarias privadas2,
sino a profesionales autónomos
que se hacen directamente responsables de la atención al paciente. Este es un matiz que me interesa resaltar, de cara
a las turbulencias que ha habido en España. El que firma el contrato con el Estado es el médico (un contrato de servicios, no
laboral).
La responsabilidad asignada de commissioner implica que actualmente es
al médico de familia a
quien cualquier paciente descontento puede dirigir sus quejas por cualquier
aspecto del sistema sanitario. Será buen o mal médico
no solo según atienda al
paciente, sino según le consiga una buena
atención externa también3.
Por supuesto, los MF (a través de los CCGs) contratan para esta tarea ayuda gestora y administrativa, por
ejemplo la de muchos de los managers que fueron despedidos en 2013 por
el gobierno tras la reforma y que ahora pasan a estar a las órdenes de los MF.
Reguladores
En el diagrama se señalan en color rosa los organismos reguladores independientes:
•
La Comisión de Calidad Asistencial (Care Quality
Commission) que inspecciona la calidad asistencial, y:
•
Monitor, que vigila la gestión
económica.
Principales Responsables en el Ministerio
de Sanidad
Por debajo del Ministro de Sanidad (Health
Secretary), tres personas son las principales responsables de gestionar el
Ministerio de Sanidad (Department of Health).
• El Jefe Médico
General (Chief
Medical Officer, CMO) es el principal asesor del gobierno en temas médicos y de salud pública. Es un puesto técnico, no político, y por tanto no cambia con los gobiernos. Es siempre un médico de reconocido prestigio (suele
ostentar el título de Sir
o Lady, además de ser catedrático, etc.), habitualmente un
especialista en salud pública.
Desarrolla programas para reducir desigualdades en salud y lidiar con los
principales problemas sanitarios.
• El Secretario Permanente (Permanent Secretary) es un alto funcionario, es decir,
también un puesto técnico que no cambia con los gobiernos, que coordina todos los
componentes del ministerio y asegura su funcionamiento
eficiente y coherente.
• El Director Ejecutivo del NHS (NHS Chief Executive) es el gerente general del NHS,
designado por el gobierno. En su equipo está el:
•
Director Médico del NHS (NHS Medical Director) que es
un puesto técnico y no cambia
con los gobiernos. Es el director operativo del NHS, responsable de
calidad y estrategia. También funciona como vice del CMO.
He resaltado en color los puestos técnicos (no políticos) de acceso por méritos
y conocimiento. Es decir, los que saben. Entre estos, destaco en rojo los que
son médicos.
Reflexión final
Hemos hablado, pues, de médicos en servicio que compran servicios y
de médicos expertos que
asesoran al poder político y participan
en su estructura, desde puestos técnicos (no políticos). En España, sin duda, serían mejoras
necesarias la de incrementar el protagonismo gestor de los médicos de familia y la de aumentar en los
estamentos directivos la proporción de cargos técnicos con alta
preparación que den calidad y
continuidad al sistema.
Hasta pronto.
Isabel García Gimeno
1 Filósofo español. Cita extraída de: http://www.buenostratos.com/2008/08/el-que-manda-no-sabe-el-que-sabe-no.html .
2 Me
refiero a empresas con accionistas no clínicos. Esta puerta se ha abierto también recientemente para el NHS, aunque de momento se ha utilizado
poco.
3 Me
refiero a los médicos de familia
socios, que son la mayoría. También existen médicos de familia que son asalariados (contratados por los socios)
y no asumen responsabilidades gestoras.
Good
ResponderEliminarmuchas gracias por la charla de ayer open evening , a las 20h tuve que ausentarme, vi que la estabais grabando, la podria bajarme la grabacion para acabar de verla. Muy interesante . Josep Ramon . Dermatologo Hospital de Bellvitge
ResponderEliminar