Entrevista sobre APS a José Ramón Vázquez Díaz

 

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España? Toda situación puede ser analizada haciendo un mayor hincapié en los logros o por el contrario en lo que falta por lograr y siempre resulta más fácil sacarle los defectos a algo  o a alguien que destacar sus virtudes.

La primera visión posible centrada en los logros destacaría la modernización del primer nivel asistencial, con una mejora sustancial en la estructura de la misma, aportando elementos tecnológicos antes ausentes y personal de diversas disciplinas bien formado que participa en la formación especializada y en la de grado de diferentes profesiones, lo que le confiere un gran potencial. El enfoque poblacional con elementos de capitación y de responsabilidad sobre un grupo poblacional y no sólo sobre los consultantes. La extensión de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud es otro elemento muy destacado en nuestro sistema de atención primaria. La gran accesibilidad de entrada.

Si bien toda esa estructura y su enfoque de partida está cargado de posibilidades, después de 30 años desde el inicio de la reforma podemos observar una serie de elementos a mejorar entre los que destacaría la baja continuidad, una práctica centrada en la demanda, problemas de equidad, la medicalización, desigual acceso a recursos diagnósticos y terapéuticos, baja resolutividad, dificultades importantes para lograr que los equipos funcionen como tales, baja coordinación e integración tanto horizontal (intra-nivel), vertical  (inter-niveles) como intersectorial, escasa capacidad de generar conocimiento y bajo impacto en la formación de grado. Todo ello, en una extensa red asistencial con personal más formado,  una estructura con  gran potencial que está siendo “administrada” más que gestionada, en ausencia de un liderazgo clínico en los equipos capaz de gestionar la “producción” y sus resultados.

  

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

·       Primer problema (< 100 palabras): Tiene que ver con el contenido de la práctica. Entiendo que es una afirmación muy arriesgada, pero necesaria para intentar mejorar este asunto.  Debemos empezar por nosotros mismos, y constatar si estamos ejerciendo con calidad esa medicina de familia, tal cual está definida en nuestro mapa de competencias y fundamentada en los postulados de nuestros autores de referencia (Turabián, McWhiney, Borrell, Epstein, Gérvas, RaKel, Zurro, Medalie, Ruiz, Fry, Starfield, Cofiño, Rudebeck … y tantos otros) los cuales nos hablan de una práctica comprometida, reflexiva, compasiva y empática, centrada en las personas, integral e integrada, con un enfoque contextual y una responsabilidad sobre el conjunto de la población asignada.

·       Segundo problema (< 100 palabras): Afecta al liderazgo en los equipos. Los EAP tienen un funcionamiento defectuoso guiado a través de la gestión de una cartera de servicios en AP que se ha ido quedando obsoleta, en tanto en cuanto se trataba de una cartera táctica, dirigida a reorientar la atención hacia la prevención pero que con el paso de los años  no ha evolucionado adecuadamente ni ha sabido interpretar a tiempo los vicios que se generan con el paso del tiempo, ni incorporar con agilidad las nuevas necesidades que han ido apareciendo. Detrás de todo ello hay un sistema  de liderazgo y de gestión en los EAPs que no está orientado a la producción y que no está regulado o modulado por los resultados de la misma en términos de efectividad (morbimortalidad, calidad de vida, “calidad de muerte”,…),  continuidad, equidad,  y satisfacción.

·       Tercer problema (< 100 palabras): La integración dentro del sistema sanitario y la coordinación con el espacio social y sociosanitario. No podía faltar este problema del que se viene hablando desde hace demasiados años y en el que se ha avanzado realmente poco a pesar de los múltiples intentos (gerencias únicas, gestión por procesos integrados, especialistas consultores, consultas virtuales,…) todos ellos generan vectores de relación en una sola dirección: un nivel demanda y el otro provee. En lo único que la AP actúa de proveedora con el segundo nivel es de pacientes. La medicina de familia y la AP están en una posición de debilidad extremas en esa relación. El segundo nivel controla la tecnología, el conocimiento y la capacidad de generarlo y transferirlo. Es pues una asimetría profunda, estructural, similar a la que existe en la relación médico-paciente para la que reclamamos empatía y compasión.

 

 

3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor intensidad en la atención primaria española. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

·       Primer cambio (< 100 palabras): Aumentar la capacidad del ciudadano para influir en el sistema: Este mayor poder no sólo se manifestaría en capacidad para definir determinadas características de la provisión de los servicios de AP,  sino que también buscaría una mayor corresponsabilidad e implicación de la población en el cuidado de su propia salud con el apoyo del EAP. La incorporación de esa nueva perspectiva no debe verse como una amenaza fiscalizadora de la población sobre el EAP sino como la oportunidad de incorporar su creatividad y su esfuerzo solidario en la mejora de la salud y de los cuidados a la población.

·       Segundo cambio (< 100 palabras): Autonomía de gestión de los EAP’s con recursos suficientes, en sus diversas modalidades, fomentando la innovación y una mayor aproximación a las personas, que vaya tanto desde el enfoque clínico (modelos centrados en las personas) hasta la orientación poblacional (con modelos de salud positiva), propiciando un reparto de la eficiencia que se pudiera lograr en todos los agentes directamente implicados (fundamentalmente la población, pero también el equipo) La visión de lucro en la salud es muy mal aceptada por lo que se fomentarían modelos cooperativistas o de agrupaciones de profesionales.

·       Tercer cambio (< 100 palabras): Función de puerta de entrada con capacidad para contratar servicios en el segundo nivel. Es necesario romper el actual sistema de cautividad en el que estamos en relación al segundo nivel (lo expreso de ese modo porque no es algo intencional, estamos en su órbita y bajo su influjo) y una forma de comenzar es mejorar el acceso a los medios diagnósticos y terapéuticos, equiparándolos a los que pueda disponer cualquier médico del segundo nivel así como la libre elección de centro y de especialista. Hemos de aumentar nuestro atractivo y lograr ser tratados como clientes para en un segundo paso ser considerados colaboradores leales. Pero para ello han de cambiar otras muchas cosas.

 

 

4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS. Intenta describir con menos de 100 palabras cada una de ellas.

·       Primera decisión (< 100 palabras): Presupuestar y financiar adecuadamente una  AP que sea realmente puerta de entrada, resolutiva y lugar fundamental de atención y cuidado de la salud de la población exige una visión y consideración diferente en la asignación de recursos y la exigencia de resultados. Hoy no hay una correspondencia entre los discursos y los hechos. La lectura de los diferentes planes estratégicos es tremendamente reveladora de la poca importancia de la AP en el conjunto del sistema.

·       Segunda decisión (< 100 palabras): Transferir capacidad de influencia en la gestión de los centros desde las Gerencias de AP a la población a nivel local con el fin de adecuar la provisión de los servicios a las necesidades y expectativas de la población y lograr una mayor implicación de ésta en el cuidado de su propia salud. La revitalización de los consejos de salud o la creación de otras estructuras capaces de canalizar dicha participación y hacerla visible sería un elemento clave

·      Tercera decisión (< 100 palabras): Gestión orientada a los valores y al resultado, con mayor autonomía  y corresponsabilidad de los equipos y el adecuado control externo. Los equipos tendrían como misión la obtención de unos determinados resultados que emanan de una gestión orientada a los valores de la AP y la medicina de familia, como son la  efectividad, la accesibilidad, la continuidad, la equidad, y la satisfacción tanto de las necesidades como de las expectativas de la población. Actualmente las mayores preocupaciones de los políticos son los costes y la accesibilidad, la respuesta inmediata, la labor de contención de la AP, y esto es claramente insuficiente. Sin el menoscabo de la importancia de una buena accesibilidad (no máxima accesibilidad) deben de ponerse en mucho más valor la equidad, la efectividad y la continuidad, sobre todo en una sociedad envejecida y envejeciendo.

 

 

5) Imagínate por un momento que eres el primer responsable de la atención primaria de tu CCAA y que cuentas con un 20% más de presupuesto destinado a este nivel de atención, prioriza en qué TRES aspectos concretos emplearías dicho incremento presupuestario:

·       Primer aspecto (< 100 palabras): Mayor autonomía de gestión en los EAP con un giro importante hacia la clínica con mayúsculas. Una clínica orientada no sólo a las demandas sino fundamentalmente a las necesidades de los pacientes y que incorpora los valores de la equidad, efectividad, la continuidad ya que en la actualidad el valor más defendido es el de la accesibilidad (que se mantendría en conjunción con los anteriores). Y una dirección clínica que liderada desde el propio equipo por una dirección médica/asistencial no se distrae de lo fundamental y que cuenta con el apoyo de un administrador que se encarga de lo que hoy hacen la mayor parte de los directores de los equipos. Dicha autonomía de gestión contaría con la implicación formal,  el apoyo y el control de la comunidad en la que esté inmerso el EAP, de tal manera que se logre una mayor creatividad y adecuación, en lo organizativo, a la comunidad que implique la integración en y con  los activos en salud que en ella existan. Se reservaría para las actuales gerencias o equivalentes  una parte de la financiación, las directrices, el apoyo y el control en lo técnico.

·       Segundo aspecto (< 100 palabras): Garantizar igualdad de servicio a las poblaciones más pequeñas y periféricas, y generar una inflación en la oferta de alrededor del 20% que permita que el sistema se autorregule en función de los aspectos cualitativos de dicha oferta (tanto en lo organizativo como en la oferta de servicios). Dicho exceso de oferta concertada sólo se podría generar mediante agrupaciones de profesionales (en las que al menos el 50% ya estén dentro del sistema), que deberían captar a su población, que se detraería de la red existente. Dicha población arrastraría con ella los recursos,  modulados en función de sus características de edad, sexo, morbilidad,… etc. Otra parte de los recursos se obtendrían en función de  la transferencia de servicios desde el segundo nivel que fuera capaz de captar el equipo (cirugía menor, control de la mujer, atención al final de la vida, atención a pacientes crónicos complejos…)

·      Tercer aspecto (< 100 palabras): Incentivar  la resolutividad y dar recursos para incrementarla. Dichos recursos en una parte se transferirían del segundo nivel acompañando a una transferencia de servicios. Las reuniones para el pacto de los programas de gestión convenida, anuales o bienales, serían de área, y  se fomentaría una transferencia de servicios del segundo al primer nivel, y en el caso de nuevas acciones los gerentes de AP y  Hospital pugnarían por ellas y los recursos que llevarían asociados. Se trataría de dar un giro a la situación actual en la que, como la AP esta a tope, no puede más, se invierte en el segundo nivel “para darle apoyo”. (No se puede atender una cierta complejidad en pacientes tras el alta, creamos hospitalización a domicilio; los terminales no están adecuadamente atendidos en su domicilio, creamos unidades de paliativos de base hospitalaria, etc., etc.). Y finalmente, fórmulas para flexibilizar la contratación de servicios en el segundo nivel.

 

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

 

Unidad de Atención de Familiar y Comunitaria "La Laguna-Tenerife Norte" (Islas Canarias)