Entrevista sobre APS a Andreu Segura

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España? Soy incapaz. Primero porque en absoluto me considero un experto en el tema. Y además, porque cuando hablamos de atención primaria de salud (APS) nos referimos a un nivel de la asistencia sanitaria  que, si bien comparte unas características básicas en todo el territorio español, tiene unos condicionantes y circunstancias diversas según CCAA; naturaleza y localización del dispositivo (no es lo mismo un CAP que un consultorio local); dotación de profesionales; funcionamiento; titularidad de la entidad proveedora; criterios y procedimientos más o menos claros de derivación, incentivos, etc.

No obstante, me da la impresión de que subsiste cierta frustración en los pioneros que difícilmente reconocen en la situación actual sus propósitos de hace 30 años, con el apalancamiento de la mayoría y una minoritaria inquietud de reforma potencialmente ampliable.

A pesar de que la posición de la APS en nuestro Sistema Nacional de Salud sea formalmente la de primer nivel o puerta de entrada única (salvo emergencias) sólo lo es para quienes lo aceptan así o para quienes no tienen alternativa. Probablemente porque los responsables del SNS no lo han creído nunca y tal vez tampoco los mismos profesionales de la APS

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos. No sé si toda la APS española se enfrenta de igual manera y con la misma intensidad a los mismos problemas pero para mí son problemas relevantes:

·       Primer problema (< 100 palabras): El predominio de la naturaleza de asalariado en los profesionales que integran la mayor y más decisiva parte de los recursos humanos de la APS. Aunque sean asalariados cualificados. Me parece difícil mantener una autonomía profesional real sin responsabilidad en la gestión de la provisión. Aunque pueda servir de coartada para defender arbitrariedades corporativas.

·       Segundo problema (< 100 palabras): Una concepción de la asistencia sanitaria limitada, bajo el predominio abrumador de la cultura del protocolo y el fomento acrítico de la prevención clínica, a menudo excesivamente medicalizadora, poco equitativa e ineficiente.

·       Tercer problema (< 100 palabras): Marcada orientación al episodio, con un interés muy limitado por el individuo y el olvido generalizado del contexto familiar, laboral y en definitiva social de las personas, incluso poco interés en el contexto geográfico como determinante colectivo de la salud personal.

3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor intensidad en la atención primaria española. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

·        Primer cambio (< 100 palabras):

·        Segundo cambio (< 100 palabras):
·        Tercer cambio (< 100 palabras):

No estoy muy seguro de la pertinencia de la innovación organizativa por ella misma. Los cambios en la organización de los servicios deberían ser consecuencia del propósito de corregir defectos y limitaciones, y de mejorar el funcionamiento y sobre todo los resultados. Así pues convendría ver si los principales problemas tienen solución o al menos pueden mejorar mediante modificaciones organizativas. Algunos sí y otros no. Seguramente otras insuficiencias como el hecho que los equipos lo sean básicamente de nombre y no funcionalmente, podrían mejorar con cambios organizativos que facilitaran la colaboración interactiva entre los diversos componentes; la evaluación como instrumento de mejora para el equipo y para cada uno de sus componentes, etc. También podría mejorar la accesibilidad de los ciudadanos, lo que no significa que la gente vaya cuando quiera, las veces que quiera, etc. Porque una accesibilidad indiscriminada acostumbra a ser profundamente inequitativa.

 

4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS. Intenta describir con menos de 100 palabras cada una de ellas.

·        Primera decisión (< 100 palabras):

·        Segundo decisión (< 100 palabras):
·        Tercera decisión (< 100 palabras):

Lo primero es que en mi opinión la responsabilidad de los políticos se exagera porque el problema no es sólo ni principalmente de ellos sino de los profesionales y los ciudadanos. Por un lado, a los políticos los elegimos nosotros y, por otro, no les exigimos –sobre todo los profesionales— claridad en las prioridades, es decir que nos digan aquello que no pretenden hacer, aquello que en todo caso pasa a la cola, porque lo que sí quieren hacer a menudo no depende de su voluntad, en el caso que realmente la tengan. 

Tal vez estaría bien que se obligaran ellos mismos a utilizar la APS como primer nivel de la asistencia sanitaria o puerta de entrada, algo que no es raro entre los responsables políticos destacados (primeros ministros, por ejemplo) de países como el Reino Unido.

Y desde luego, la de dar explicaciones (rendir cuentas) comprensibles de su gestión de forma periódica y sistemática, y en lo posible lejos del espíritu de trámite burocrático o de la pugna partidaria.

5) Imagínate por un momento que eres el primer responsable de la atención primaria de tu CCAA y que cuentas con un 20% más de presupuesto destinado a este nivel de atención, prioriza en qué TRES aspectos concretos emplearías dicho incremento presupuestario:

·        Primer aspecto (< 100 palabras):
·        Segundo aspecto (< 100 palabras):
·        Tercer aspecto (< 100 palabras):

Soy incapaz de contestar concretamente, tal vez por mi condición de no experto en APS y desde luego porque distribuir los recursos económicos y financieros requiere una competencia de la que carezco. Aunque tengo la impresión de que los problemas más importantes de la APS no se arreglan sólo con dinero. Estoy tentado a sugerir que se gastaran en incentivar el trabajo bien hecho y a aquellos que lo llevan a cabo, pero los incentivos —económicos y de otro tipo— pueden resultar perversos si no se tiene en cuenta las circunstancias locales. Otra sugerencia sería pedir a los profesionales y trabajadores de cada equipo una lista de mejoras que se podrían conseguir con ese 20%, por ejemplo tecnología para aumentar la capacidad resolutiva siempre que se garantizara su empleo y finalmente en el conjunto de la APS de una demarcación mejorar las infraestructuras de comunicación, de nuevo si estuviera garantizada su repercusión positiva en la restauración de la salud de los ciudadanos afectados.   

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras): Quizás la crisis actual sea la última oportunidad, por el momento, de que la APS contribuya efectivamente a la promoción de la salud comunitaria, aunque las comunidades actuales resulten elusivas, efímeras y múltiples. Para ello sería deseable cierta autocrítica como elemento cómplice siquiera tácito de la excesiva medicalización y de la generación de expectativas irracionales sobre las posibilidades de la medicina y la sanidad. Y más proximidad con la población. De todos modos no quisiera jugar el papel del “cura malo” que sermonea a los devotos sobre los pecados de los impíos.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Segura A, Martín Zurro A, Corbella A, Roma J, Jiménez Villa J, Plaza A, Ponsà JA, Zara C. Evaluación de la diversificación de la provisión de servicios de atención primaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2007. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2006/09.