2024: REGRESO AL FUTURO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
Madrid, 1 de febrero de 2024.- Se cumplen ahora 40 años del inicio de la reforma de la atención
primaria española. El decreto que iniciaba la reforma se publicaba tal día como
hoy, 1 de febrero, pero de 1984. Pocos años antes, en 1978 se creaba
la especialidad de Medicina de Familia. Muchos de los médicos de familia de
aquellas primeras promociones de especialistas ya se han jubilado y
otros están a punto de hacerlo. No obstante, han podido ser testigos de algunos
cambios relevantes en la recta final de su vida laboral. Repasemos, pues, en
este reportaje conmemorativo los principales cambios ocurridos en la atención
primaria española durante estos últimos diez años.
Unión
profesional
Parece que de los
rescoldos de las actuaciones reivindicativas y de carácter aglutinador
promovidas por la Plataforma 10 minutos durante la primera década de este siglo
surgieron algunas iniciativas pocos años después. Desde la perspectiva
profesional, la más relevante fue la integración de las tres sociedades de
médicos de familia en una única asociación al final del verano de 2015, a
partir del germinal Foro de Médicos de Atención Primaria que operaba desde 2009.
Contribuyó a ello la constatación de que el Proyecto AP
21, "caducado" desde hacía tres años, se apolillaba en las
polvorientas estanterías sanitarias del Ministerio y Consejerías sin
causar la más mínima reactividad en los políticos responsables de su desarrollo.
Pero el verdadero catalizador que aceleró dicha integración fue otro bien
distinto. Muchos de los recién especializados médicos de familia,
que prácticamente no tenían otra opción que emigrar de España al terminar
su especialidad o recircular cambiando de especialidad dentro del sistema MIR,
se asociaron creando un año antes la Asociación de Médicos de Familia Sin Futuro Profesional. Los
jóvenes médicos de familia dejaron de apuntarse a cualquiera de las tres
sociedades existentes para apuntarse de forma creciente a "la
suya" y protagonizaron algunos hechos reseñables. A destacar, una
numerosísima concentración delante del Ministerio en el otoño de 2014 con un
encierro posterior en el Colegio de Médicos de Madrid al que, por
cierto, se unieron otros médicos de familia no tan jóvenes que rememoraban
viejos tiempos. Las tres sociedades científicas de médicos de
atención primaria, durante muchos años intensamente ocupadas en cuestiones de
formación profesional (cursos, congresos, jornadas, libros, guías, etc.) no procuraban
con tanta perseverancia mejorar el empoderamiento profesional de los médicos de
familia que ejercían en los centros de salud. Y así, en su empeño por
incrementar su papel proveedor de formación continuada, contribuían a extender
la idea de que el problema de la atención primaria y sus profesionales era un
déficit de formación cuando el déficit era de empoderamiento. La nueva
sociedad, que incorporó también a la recién creada por los jóvenes médicos de
familia, se denominó Médicos de Familia de España (MediFamEs)
(www.medifam.es). Pocos meses después, en la
primavera de 2016 se celebraba en Madrid el I Congreso Nacional de la Atención
Primaria de Salud Española auspiciado por esa nueva y potente sociedad. Su lema
lo decía todo: "Médicos
de familia: nuestra unión refuerza nuestra profesión". A
partir de ese momento, muchas cosas empezaron a cambiar.
Una nueva
Carrera Profesional
Casi en cadena fueron
sucediéndose acontecimientos como la creación de la Agencia de Acreditación de la
Formación, de la Competencia y Carrera Profesional en Atención Primaria,
soportada a tercios por MediFamEs, la OMC y el Ministerio de Sanidad. La carrera
profesional era, en verdad, engendrada y gobernada desde la profesión y no
desde instancias ajenas. Un nuevo modelo de la misma se aprobó a finales de
2016 sustituyendo al modelo anterior que primaba básicamente la antigüedad. En
el nuevo modelo se ascendía voluntariamente mediante recertificación de la
competencia y ajustando por longitudinalidad y por la asunción efectiva de
nuevas tareas, sobre todo, clínicas, pero también docentes y de investigación.
El gen profesional de los médicos de familia españoles había empezado a
des-reprimirse. Se promovió así el desarrollo de competencias, algunas
prácticamente testimoniales hasta entonces entre los médicos de familia
españoles.
Empleabilidad y desarrollo profesional: la paradoja
El estancamiento en la práctica clínica de los médicos de familia
que ejercían en el centro de salud fue cada vez más acusado durante los tres
primeros lustros de este siglo, con escasa incorporación generalizada de nuevas
funciones o actividades, cuando no con pérdida de responsabilidad sobre
distintos grupos o perfiles de pacientes por la proliferación de dispositivos dispensarizados
de origen e implantación fundamentalmente hospitalarios como, por ejemplo, las unidades
de insuficiencia cardiaca, cirugía menor, EPOC, diabetes, osteoporosis,
demencias, tabaquismo, etc. que se sumaron a las que surgieron durante los tres
últimos quinquenios del siglo pasado (planificación familiar, control del
embarazo normal, hospitalización a domicilio, unidades de paliativos, etc.). En
muchos de estos dispositivos se contrataba a especialistas en medicina de
familia, lo que significaba que dichos profesionales en España, además de como
médicos de familia con un cupo de pacientes asignado en un centro de salud,
podían emplearse en muchos sitios. Se trataba, pues, de una especialidad médica
con una considerable empleabilidad en la sanidad pública que creció conforme aparecían
y desarrollaban este tipo de dispositivos. De hecho, a diferencia de lo ocurrido
con las primeras promociones de especialistas, en los últimos años sólo una
minoría acababan trabajando en un centro de salud al terminar la especialidad.
Sin embargo, las formas
organizativas desintegradoras fragmentaban crecientemente la atención y, por
mucho que significaran empleo para el especialista en medicina de familia, contribuían
a aminorar el desarrollo profesional del médico de familia del centro de salud
que progresivamente dejaba de hacerse cargo de determinados problemas y perfiles
de pacientes de su cupo. Durante años, pues, se ha dado la paradoja de que a
mayor empleabilidad del especialista en medicina de familia menor posibilidad
de desarrollo profesional del médico de familia del centro de salud. Esta
paradoja se intensificaba cuando, además de los dispositivos mencionados, se
tenía en cuenta el gran número de especialistas en medicina
de familia que ejercía en plazas de pediatría en centros de salud, en servicios
de urgencia ambulatoria u hospitalaria o en las Mutuas de Accidentes de Trabajo
y Enfermedades Profesionales.
Déficit de profesionales pero con mayores competencias
El cambio del modelo de
carrera profesional, desde uno que primaba básicamente la antigüedad hacia uno
que sobre todo recompensa la asunción y desarrollo efectivo de competencias en
la práctica real, promovió el desarrollo de competencias entre los médicos de
familia de los centros de salud. También empujó en esa dirección la falta de
profesionales agudizada por la gran crisis económica del año 2008. Esta falta
ya se detectó durante la primera década de este siglo pero aumentó durante
la segunda por la importante emigración de nuestros médicos y enfermeras a
otros países durante la larga década de crisis. De la necesidad se hizo virtud
y se desarrollaron progresivamente nuevas competencias entre casi la mitad de
los médicos de familia (dos terceras partes de ellos situados en los más altos
niveles de carrera). Los profesionales de enfermería también desarrollaron
mayores competencias, especialmente desde el desarrollo de la prescripción
enfermera y la creación de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria
cuya primera, y escasa, promoción salió a la calle en mayo de 2013. Hoy ya
tiene poco sentido la persistencia de dispositivos dispensarizados como los
mencionados anteriormente y muchos han desaparecido. La mayor parte de estas
competencias ya son asumidas prácticamente al completo por los propios médicos
y enfermeras de familia en sus propias consultas para sus pacientes asignados.
El déficit de profesionales se palió en parte con la incorporación progresiva al
ámbito de las consultas de atención primaria de aquellos médicos especialistas
en medicina de familia y enfermeras que en número no despreciable trabajaban en
estos dispositivos de atención dispensarizada. También ayudó la incorporaron al
ámbito de la atención primaria de muchos especialistas en medicina de familia
que trabajaban en las Mutuas de Accidentes de Trabajo, pues a partir de 2017 se
integró en el Sistema Nacional de Salud la responsabilidad de la atención
sanitaria al accidente laboral y a la enfermedad profesional. Esto permitió
mejorar la eficiencia en la atención sanitaria de estas contingencias y una
dedicación más intensa de estas Mutuas a la prevención en un país con una de
las tasas más elevadas de accidentes laborales de la Europa desarrollada. Así
mismo, la edad pediátrica se redujo a los 12 años de edad en 2016 y a los 10 en
2018, lo que permitió la incorporación a las plazas de medicina de familia de
muchos médicos de familia que ejercían en plazas de pediatría. Esto inicialmente
se vivió como una pérdida por parte de los padres que pronto comprendieron que
lo "natural" era que el propio médico de familia que les atendía a
ellos fuera el mismo que atendiera sus hijos a partir de dicha edad.
Diversidad y autonomía organizativa
Un amplio abanico de
posibilidades de micro-organización se abrió paso a partir de 2016. Ese año, el
Ministerio de Sanidad, mediante
la Agencia de Evaluación de la Provisión y del Producto Sanitarios, establecía
diversas formas organizativas que, además, se encargaba de acreditar y
re-acreditar. Los médicos de familia podían ejercer por cuenta propia, de forma
independiente y autogestionada en solitario, en pequeños grupos asociados o no
a otros especialistas. También ejercían por cuenta ajena en los antiguos
centros de salud con una autogestión creciente (la máxima que permitía la
rigidez de formar parte de una plantilla más que de un equipo autoseleccionado).
En cualquier caso, los médicos de familia tienen actualmente la sensación de pertenencia, más que a una organización, a
una comunidad que propone a sus miembros una identidad, una tarea y bien
comunes, unos valores y un sentido de la “excelencia” compartidos. Sin duda, la
unión de las tres sociedades ha contribuido a ello. La
creación de esta Agencia también permitió algunos cambios relevantes largamente
reclamados por los profesionales. La máxima desburocratización de la consulta
fue forzada también por la inveterada situación de crisis económica. El modelo
de receta (una prescripción=una receta=un envase), uno de los últimos reductos
franquistas en sanidad, se equiparó en 2017 al de los países europeos más
desarrollados (receta multiprescripción), así como una racionalización
“clínica” del modelo de IT. El software de historia
clínica informatizada empezó a ser de libre elección por parte
de los profesionales también a partir de 2017, lo que promovió la
competencia entre los fabricantes por mejorar su calidad, ergonomía y
adaptación a las expectativas clínicas de los profesionales, algo prácticamente
imposible durante los largos años de monopolio autonómico. El Ministerio creó
un sistema de información sanitaria de ámbito nacional útil para la
gestión, la investigación y también para la clínica. Se trataba de un Conjunto
Mínimo Básico de Datos en Atención Primaria (CMBD-AP) de obligatorio
cumplimiento por todos los proveedores de atención primaria (públicos,
privados, bajo ejercicio individual o grupal) al que, con las identificaciones
pertinentes, cualquier médico de familia podía acceder en línea desde su
consulta. Los gestores se dieron cuenta de que la efectividad del
sistema mejoraba si abandonaban toscos comportamientos de capataz y los
sustituían por los de líder facilitador (en ello les iba el sueldo) pues la
evaluación se basaba en una auténtica gestión clínica entendida como verdadero
soporte de la sostenibilidad interna del sistema. De hecho, la diversidad microorganizativa,
el auge de la gestión clínica y el desarrollo de diversos sistemas de
información ha permitido en los últimos años, sin necesidad de
"mercados" ni de "neoliberalismo", introducir cierta
competencia por comparación y un complementario pago por resultados. Todo ello
sobre una base de financiación capitativa según población asignada a los
profesionales ajustada por riesgo, ejercieran éstos tanto en
solitario como, mucho más frecuentemente, en grupo. En definitiva, el
financiador y autoridad sanitaria decide el "qué", el
"cuánto" y el "a quién", y los profesionales deciden el
"cómo".
Por fin una
gestión en base poblacional
Así mismo, los
políticos comprendieron que lo suyo era el verdadero control de la calidad del
producto y de las estructuras sanitarias públicas o privadas (en ello les iban
los votos). Consecuencia de todo ello fue la promulgación en mayo de 2018 de la
Ley de Reforma del Marco de Relación e Incentivo Sanitarios en Atención
Primaria. Esta ley, considerada hoy en día como el punto de partida de la
segunda reforma de la atención primaria española, entronizó el presupuesto
capitativo en la gestión sanitaria integral de un área de salud y la
capacidad de compra de servicios médicos especializados y socio-sanitarios por
parte de los médicos de atención primaria para sus pacientes asignados. El total
del presupuesto destinado a un área sanitaria pasó a ser capitativo,
independientemente del nivel en el que se produjera el gasto, ajustado por riesgo
(factores perfectamente explicitados, básicamente el
envejecimiento poblacional y la deprivación social, que lo corregían
al alza). Esta nueva gestión sanitaria en base poblacional, la
financiación capitativa y la capacidad de compra de servicios por parte de los
médicos de familia contribuyeron al renacimiento de una nueva atención
primaria cada vez más necesaria y decisiva para la sostenibilidad interna del SNS. Esto
invirtió la tendencia de perdedora de la especialidad de Medicina de Familia
para convertirla en una especialidad cada vez más reclamada en nuestros
días en la elección de los MIR. La Ley de Reforma de 2018 forzó al mutualismo
administrativo a elegir entre integrarse en el modelo general, o bien a incorporar
en su esquema asistencial en el plazo de cinco años la figura del médico de
familia con cupo de pacientes, agente de los mismos y primer contacto de estos
con el sistema de forma longitudinal. Las tres mutualidades (Muface, Mugeju e
Isfas) optaron por la segunda opción, lo que significó un incremento en la
diversidad organizativa y una mayor oferta de empleo para los médicos de
familia estimada en casi mil puestos de trabajo entre 2019 y 2023.
Cambios en la
política sanitaria
Dos importantísimos cambios
se produjeron en 2016. Por un lado, la definitiva universalización del SNS. El
derecho a la asistencia sanitaria se desvinculó de la Seguridad Social y se
procedió a la universalización de iure de la cobertura sanitaria pública con
igual título de derecho para los españoles y residentes legales. Por otro, los
políticos diseñaron un organismo regulatorio, ejecutivo e independiente:
la Agencia para la Calidad, Equidad y Solvencia del SNS que sustituyó en
modo muy mejorado al lánguido y prácticamente inoperante Consejo
Interterritorial. El objetivo principal de esta nueva Agencia era el de
garantizar la calidad, la equidad, la universalidad y la sostenibilidad interna
del SNS, así como de definir una cartera amplia pero limitada de servicios
gratuitos en el momento de su uso y los copagos que pudieran establecerse. Sus
directrices eran de obligado cumplimiento para todos los agentes del
sistema. Se detuvo así la politización de la gestión sanitaria que como
una especialidad MIR más nacería en 2020. Lo que realmente cambió desde la
vertiente de la macro-política sanitaria fue la visión que se tenía de la
atención primaria. Los políticos dejaron de percibirla como "una parte del
sistema" y comprendieron que la atención primaria ¡¡¡era el
propio sistema!!!
Departamentos
Universitarios de Medicina de Familia
Han ocurrido cambios
importantes en nuestro sistema sanitario que, más tarde que pronto, ha sabido
reconocer la necesidad de contar con una atención primaria fuerte. Estos
cambios, aunque de forma más lenta y trabajosa, tuvieron también su traducción
en el ámbito universitario y en la formación especializada. Los frutos han
sido más tardíos y desde el pasado año 2023 la medicina de familia es
asignatura obligatoria y cuenta con departamentos financiados, profesores y
catedráticos en todas las facultades de medicina. En la formación especializada,
las competencias de la medicina de familia forman parte nuclear del tronco
médico. Y en el periodo de troncalidad todas las especialidades de otros
troncos tienen estancias formativas en las consultas de los médicos de familia.
Los proyectos de investigación procedentes de atención primaria financiados por
agencias nacionales y autonómicas se duplicaron durante el quinquenio 2018-2023,
especialmente importante fue el incremento de los del tipo multicéntrico y los
de colaboración internacional. El número de tesis de médicos de atención
primaria se cuadriplicaron durante el mismo periodo de tiempo.
Cuarenta años
de medicina de familia
Este año 2024 se
cumplen 40 años del inicio de aquella primera reforma de la atención primaria
española. Para cerrar este reportaje conmemorativo nada como las palabras
textuales de uno de los médicos de familia, hoy ya jubilado, de aquella primera
promoción de 1979-82: “Han tenido que
pasar muchas cosas y demasiados años para que se iniciara la segunda reforma
del año 2018, pero el esfuerzo por consensuar los cambios ha merecido la pena.
Y lo más importante: las primeras promociones de médicos de familia hemos
podido ser testigos de todos estos cambios aunque haya sido durante los últimos
años de nuestra vida laboral. Unos cambios que han ayudado a flexibilizar y
consolidar una atención primaria que a día de hoy es de todos y para todos,
apreciada por la población y de la que podemos sentirnos todos orgullosos.”
Referencia:
Me sumo a la celebración. Se debe y se puede hacer.
ResponderEliminarRafael Bermejo. Médico. CS Montilla. Córdoba
Juan Simó, brillante artículo, me aunó a la celebración de los 40 años del inicio de la reforma de la Atención Primaria hoy 1 de febrero de 2024.
ResponderEliminarGustavo Silva
Juan, espero que alguno de tus buenos deseos se conviertan en realidad antes de jubilarnos. Comparto la relación que haces de situaciones a resolver pero me temo que algunas de ellas no dependen sólo de la AP, ni siquiera de la administración sanitaria. Quiero decir que habría que considerar la extracción sociológica e ideológica de los médicos de AP, su grado de compromiso con las necesidades poblacionales, con la equidad, con la sanidad pública, etc...; y la relación dialéctica con el resto de clase médica y con el hospital como hegemonía.
ResponderEliminarUn abrazo
Luis Palomo