Entrevista sobre APS a Ángel Ruíz Téllez

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías la situación actual de la atención primaria en España? No puedo analizar la Atención Primaria (AP) de manera aislada, puesto que no es más que un eslabón del modelo sanitario actual. El modelo sanitario está en Lisis, no en crisis. La Atención Primaria agoniza como parte de esa descomposición general del sistema. No es sólo el efecto de la crisis económico-financiera del último lustro, cuestión que simplemente ha agravado, acelerado y puesto de manifiesto el deterioro de un modelo mal estructurado de origen. Como diría Laurence J. Peter, famoso por la definición del ‘Principio de Peter’, “toda estructura competente contiene la semilla de la incompetencia”. El modelo sanitario, como toda empresa humana, se estructuró sobre el binomio del equilibrio del beneficio y del interés. Pronto, ya en los 80, y básicamente desde la década de los 90, comenzó a ganar la partida el interés, comenzando a maximizar la excéntrica tendencial inercia ‘interesada’ de las ‘4Ps’. La ‘Población’ queriendo el ‘Todo x Nada’. El ‘Político’, queriendo el ‘Más x Menos’, como vemos con profusión en esta mal llamada crisis. El ‘Proveedor’ queriendo ‘Mucho x Poco’ como vemos con los elefantiásicos proyectos informáticos, duplicaciones de TACs, sustitución ‘gratuita’ de aparatos de Laboratorio por los que usan reactivos más caros, construcción superflua de hospitales… Los ‘Profesionales’ queriendo el ‘Menos x Más’, menos pacientes, esfuerzo, responsabilidad, por más sueldo, tiempo, peonadas. El modelo ha acrisolado la irresponsabilidad como Estilo de Relación. Nada pasa por derivar lo indebido, gastar lo inimaginado, generar listas de espera en beneficio propio, duplicar servicios por no discutir con el que no funciona, promover hospitales donde sobran, abusar de las urgencias, bajas, frecuentación, siendo profesional de AP, especialista, gestor, político o paciente, respectivamente. Docenas de renuncias, a la custodia del secreto profesional, a la autonomía, a la dignidad, etc.,  han conformado una AP acobardada y acomodada en la zona de confort.

 

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España.

·       Primer problema (< 100 palabras): Ceguera.“¿Y a ti qué tal te va?”.”¡Bah!, bien, tirando”. “¿Seguro?”. Y... ¿qué tal la pérdida del control de la organización interna (agendas) o de la custodia del secreto con la centralización de las historias clínicas; la imposibilidad de elección de software clínicos; la pérdida de elección de miembros del equipo; la pérdida de la relevancia de la AP y del atractivo de la MFyC en la elección MIR, la pérdida de la atención a la mujer en la AP (considerada una enferma, sólo por ser mujer); la pérdida del control del proceso asistencial y del acceso a la información?

·       Segundo problema (< 100 palabras): Irresponsabilidad. El modelo sanitario, al padecer un déficit de nacimiento de propósito y de valor, comenzó, desde los 90, a seleccionar a los gestores por su nivel de incompetencia y afección al régimen inercial. Ese elevado estado de incompetencia gestora decantó la medición, la valoración profesional, no por la realización del trabajo útil (que valoraría el resultado), sino por el acuerdo con valores institucionales tales como secundar las reglas, rituales, creencias y formas del status quo. En otras palabras, eligió valorar el trámite, la consistencia interna más que el servicio eficiente y los resultados. La irresponsabilidad  fue su efecto.

·      Tercer problema (<100 palabras): Miedo. El control lleva a la obediencia y la autonomía al compromiso. Mientras la obediencia puede considerase una estrategia eficaz para la supervivencia física, es demoledora para la realización personal y profesional. Llevar una vida satisfactoria requiere algo más que circunscribirse a cumplir las exigencias del que manda. Un estudio de Gallup en USA demostraba que un 50% de los empleados están poco o nada interesados en su trabajo. Zenger y Folkman, en 2009, lo tasaron en 300.000M$ de pérdida de productividad. El miedo y la obediencia ayudan a superar el día, pero el compromiso a superar la noche.

 

 

3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor intensidad en la atención primaria española.

·      Primer cambio (< 100 palabras): Cápita por Hospitales. La ausencia de una Gestión Hospitalaria en Base a un Presupuesto Capitativo y con penalización de la patología no atendida en su área, es la mayor amenaza para la AP. El Hospitalocentrismo es una nube tóxica que emponzoña a todo el sistema. No hay posibilidad de debate o de diálogo con gestores, profesionales y políticos en tal modelo de relación. La Gestión Hospitalaria en base a Presupuesto Capitativo obliga a reconocer que la única manera de sobrevivir y hacer sostenible al Sistema es gestionar al Hospital y a la AP como un todo. La promoción de la AP, entonces es inevitable.

·       Segundo cambio (< 100 palabras): Cápita en Atención Primaria 100% de los problemas 24 x 7 x 365. La irresponsabilidad media de la AP ha crecido con las renuncias o las claudicaciones profesionales. Primero los niños, las mujeres, los domicilios, las guardias, los paliativos, la hospitalización domiciliaria, la prescripción, la IT, la información, la custodia del secreto, el control de la Historia Clínica, la imposibilidad de elección de sustitutos, compañeros,… y ahora los crónicos, recién descubiertos por el hospital. La cosa siguió con la reducción de cupos. El Profesionalismo sólo puede partir de la responsabilidad, y ésta sólo del compromiso financiero. ¡Dame el Presupuesto per cápita 24h. x 7días x 365d y ya me encargo! 

·       Tercer cambio (< 100 palabras): Accountability. Anglopalabro traducible por la ‘rendición de cuentas en relación con los resultados, la honestidad, la dignidad’. Dada la trascendencia y la perversa influencia de los indicadores parciales (Carteras de Servicio) y de los ‘pagos por rendimiento’ (P4P), la medición de la actividad deberá ser del 100% de la actividad y coste, sobre información Certificada en Fiabilidad, que mida la relación combinada de la desviación de la Efectividad-Coste y la desviación presupuestaria (Diagrama X) , en base epidemiológica y poblacional, fundamentado en medidas de interpretación del comportamiento (GER/CNA©) para que, publicitados tales resultados, permita la libre elección del paciente.

 

 

4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS.

·       Primera decisión (< 100 palabras): Nueva Ley Electoral, con listas abiertas y elección por distrito. Al igual que un niño no puede sustraerse a la nefanda experiencia de una familia desestructurada, la sociedad tampoco lo puede con el actual sistema partitocrático de incompetentes e irresponsables humanos autodesignados como próceres y líderes del resto. La democracia se promueve desde abajo pero se estructura desde arriba, y la elección del modelo, tras 30 años, se ha mostrado desafortunada. Precisamos, como el aire, políticos responsables a la fuerza, por listas abiertas y elección por distrito. Ello será el mayor bálsamo para la administración pública y para librar a la sanidad de ineptos gestores afectos al régimen imperante.

·       Segunda decisión (< 100 palabras): Derogación RD 16/2012 y aumento de inversión en Educación e I+D+I. El capitalismo que nos rodea tiene la condición intrínseca de precisar, para sobrevivir, del Sistema de Reciclado de Excedentes. Es decir, para que el rico pueda seguir siéndolo precisa derivar parte de sus ganancias a las zonas desfavorecidas, en subvenciones o creación de empresas, lo que asegura el reparto de riqueza y la continua generación de la misma. La Epidemiología se comporta igual. El RD16/2012 hace creer al rico que sin tratar a los más desfavorecidos, tendrá más opciones de salud. A este rico, nada le evitará enfermar sin remedio de una tuberculosis multi-resistente por contagio de la de un excluido social cuyo tratamiento éste no pudo costearse.

·      Tercera decisión (< 100 palabras): Gestión inseparable de la Atención Primaria y el Hospital, porque la Atención Primaria es el Sistema. La Epidemiología nos dice que por 100.000 hab. hay 500.000 episodios de AP. Solo el 2,5% (12.500) son ingresos y 37.500 se comparten con la ‘especializada’. En otras palabras el 90% es susceptible de ser tratado y Resuelto por AP. La realidad es otra: minoración de la AP en ese 90% y notable ocupación perniciosa de la ‘especializada’ en problemas de AP, con gran ineficiencia y iatrogenia. El Gerente Hospitalario y el Sistema viven del perverso Coste por Proceso, en vez del Coste por Habitante. Si de una maldita vez la sanidad se midiera en dinero, la AP sería indispensable. 

 

5) Imagínate por un momento que eres el primer responsable de la atención primaria de tu CCAA y que cuentas con un 20% más de presupuesto destinado a este nivel de atención, prioriza en qué TRES aspectos concretos emplearías dicho incremento presupuestario: Mala premisa. No concibo más Atención Primaria aislada. La división del Sistema Sanitario en Direcciones de Atención Primaria y Hospitalaria, como su unión en las Áreas Únicas, no se han mostrado muy esperanzadoras, más allá de gestión de recursos, que no de relaciones ni de funcionalidades. Ya hemos tenido un 20% más que ahora, sin mayores ventajas. La Gestión de la Atención Primaria se hace desde el Hospital; y la del Hospital, desde la Atención Primaria. En otras palabras, tener un 20% o un 50% más no asegura nada para salir de esta deriva. Sin embargo, el ya comentado cambio de Modelo hacia la responsabilidad sí asegura un futuro. Hemos visto que con menos pacientes,  ni se ha reducido la demanda, ni la derivación, al contrario. El pasar de 1.800 pacientes a 1.500, es precisamente un incremento del 20% de presupuesto, dado que los sueldos se mantuvieron. A pesar de eso ya estamos en el caos. La salida no está en hacer lo mismo, con más dinero, sino hacer otra cosa, como lo indicado.  

 

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir: No es Crisis es Lisis. De manera continua, a lo largo de la vida y de la historia se nos presentan alteraciones personales, profesionales o sociales que alteran el estado de orden que creíamos existía. Las llamamos crisis. Es decir, situaciones de cambio, usualmente desagradables. La experiencia nos ha demostrado el valor de oportunidad de las crisis. Las crisis tantas veces nos han ayudado a reconocer el error, a reorientar el rumbo de las cosas. “Las crisis ayudan” parece decir el más común de los mortales y las escuelas de alta dirección. Las crisis  sirven para afianzar el modelo, para pulirlo, para mejorarlo. Pero no estamos en una crisis, con c minúscula, sino en una Crisis con C mayúscula, que suena a difuntos. Las Crisis, no las crisis, ocurren con bastante menor frecuencia que las otras y no sirven para afianzar el modelo, nos están diciendo que el paradigma ha cambiado, que hemos de crear, imaginar, idear y probar las soluciones al nuevo escenario en el que nos encontramos. Al igual que el Paquebote a vapor hundió la navegación a vela en su mayor esplendor marinero, con jarcias de 4 y 5 mástiles, esta Crisis nos obliga, en primer lugar, a reconocerla como tal. ¿No es sorprendente que tras más de 5 años de la profunda convulsión mundial, nuestro gobierno no haya hecho ninguna reforma del sistema, por mucho que se empeñen en llamar a los recortes reformas? ¿Por qué? Ni siquiera en la crisis del 73 esto pasó. Tras la crisis del petróleo, la industria se adaptó a motores eficientes y de bajo consumo y creció la industria de energías alternativas. En el 78 se hizo la Conferencia Mundial de Alma Ata para impulsar y desarrollar la incipiente atención primaria, y se crearon los GRD para medir y financiar los hospitales. Ahora, sin embargo, no hay reformas, ¿por qué?: porque asistimos a una Lisis del sistema. Mientras no lo asumamos no daremos el paso siguiente.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

 

 

 

 Concepto y Metodología en Atención Primaria