Entrevista sobre APS a Julio Bonis

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España? Hace poco leí que un médico de familia se quejaba de que la atención primaria era el culo del sistema sanitario. Me parece que es la metáfora que mejor define la situación actual. A casi nadie le gusta estar mucho tiempo con su cara cerca de un culo pero en el fondo todo el mundo sabe las consecuencias catastróficas de quedarse sin culo. De modo que todo el mundo hace declaraciones sobre la importancia de la atención primaria. Los políticos lo dicen, pero si les preguntas cuál es su médico de cabecera no lo saben. Los médicos lo dicen, pero a la hora de elegir plaza en el MIR no la cogen.

La atención primaria es definida por las élites socioeconómicas como la medicina “de la gente”, y es necesario que exista para que “la gente” no colapse el acceso de las élites a los servicios sanitarios más valorados. Por ello se resalta siempre que la primaria es más eficiente y se concibe en la práctica como una herramienta de contención del gasto y de racionamiento y barrera de acceso al sistema sanitario para “la gente” (no para las élites).

Desde un punto de vista profesional, la atención primaria, y específicamente la medicina de familia, se caracteriza por el monopolio del Estado como empleador y por un mercado laboral dual presente en España en muchos otros sectores, con un grupo de edad cada vez más cercano a la jubilación, con plaza estable y derechos laborales garantizados y un grupo de trabajadores más jóvenes, precarizado de larga duración al que no se le ofrece en la práctica una carrera profesional estimulante. El joven profesional se encuentra así sometido en la práctica al dominio del monopolio del Estado como único empleador, un empleador que no le trata precisamente bien por lo que la salida natural en muchos casos es la emigración, bien de especialidad/profesión bien de país.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

·       Primer problema (< 100 palabras): Falta de legitimidad del papel de la atención primaria entre las élites socioeconómicas. Esto tiene que ver con el auge del hiperconsumo que también alcanza al ámbito sanitario y porque quienes podrían recibir más valor de una atención primaria fuerte y más sufren cuando la atención primaria no funciona (enfermos, ancianos) tienen escasa influencia social. 

·       Segundo problema (< 100 palabras): Una dificultad por parte de sus profesionales para articularse como grupo de poder. Probablemente debido a diversos factores, algunos no modificables como el gran número de profesionales, la heterogeneidad de sus perfiles y prácticas profesionales y cierta cultura heredada del “buenismo” y la queja “de pasillo”.  

·       Tercer problema (< 100 palabras): Una carrera profesional (es decir un sistema de incentivos) perverso, que premia al que menos hace y al que menos se compromete, dificulta la innovación, castiga el esfuerzo y la excelencia con más carga asistencial para quien trabaja mejor. El sistema se sostiene así gracias exclusivamente a la motivación intrínseca de los profesionales por “hacer las cosas bien” lo cual tiene un límite. Los incentivos del sistema van como es de esperar alineados con la visión de la atención primaria por parte de los que diseñan los incentivos: como una herramienta de racionamiento asistencial, es decir la atención primaria se percibe como una unidad de gasto (que hay que tratar de minimizar) y no como una unidad de “negocio” (algo que aporte beneficios en salud o bienestar). Esta visión de unidad de gasto puede contrastarse por ejemplo con la Organización Nacional de Trasplantes y otras “joyas de la corona” que sí son consideradas como una “inversión” pues se percibe que producen beneficios (políticos económicos o sociales).

3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor intensidad en la atención primaria española. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

·       Primer cambio (< 100 palabras): Sustituir a los sindicatos como interlocutores en la definición de la carrera profesional por sociedades profesionales. La carrera profesional no debería tratarse como un asunto de derechos laborales clásico dentro de una dinámica de negociación patronal-sindicato, sino como un asunto relativo a proponer desafíos y sistemas de incentivos capaces de estimular a profesiones de alta cualificación. De lo contrario la “carrera profesional” se convierte en una mera subida salarial por antigüedad lo que desincentiva fuertemente la innovación. Por supuesto los derechos laborales deben defenderse mediante negociación colectiva pero la “carrera profesional” no debería nunca haber entrado en ese paquete. 

·       Segundo cambio (< 100 palabras): Romper con el monopolio discrecional actual de las Comunidades Autónomas como empleadoras únicas en los profesionales sanitarios que trabajan en Atención Primaria. Esto puede obtenerse mediante la privatización de la provisión (bien a través de empresas o a través de profesionales sanitarios autónomos / cooperativas al estilo del modelo de farmacia mediterráneo) pero no solo. También podría lograrse mediante el traspaso de las competencias sobre asistencia sanitaria en atención primaria a otras entidades públicas (por ejemplo fundaciones sin ánimo de lucro), de modo que exista un mercado laboral competitivo donde los profesionales tengan la opción real de trabajar para distintos empleadores. En caso de mantenerse el monopolio de contratación actual deberían establecerse criterios transparentes para el acceso a los puestos de trabajo mediante procesos de selección que deberían convocarse con una periodicidad fijada de antemano, al estilo del examen MIR, evitando así la discrecionalidad actual en la gestión de los recursos humanos. El objetivo sería ofrecer unas reglas claras de juego a los profesionales que se planteen desarrollar su carrera profesional en Atención Primaria dado que es una inversión personal a muy largo plazo y con alto riesgo.

4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS. Intenta describir con menos de 100 palabras cada una de ellas.

·       Primera decisión (< 100 palabras): Integrar al mayor número de ciudadanos de las élites socioeconómicas en el circuito de la atención primaria. Esto incluye altos funcionarios de la administración (estatal y autonómica), políticos, fuerzas armadas, jueces, familia real, etc. Implicaría la eliminación de conciertos con aseguradoras privadas con dinero público (MUFACE, ISFAS, MUGEJU) lo cual es complicado pues afecta a muchos intereses, por otra parte legítimos. El objetivo sería integrar a ciudadanos con altos niveles de exigencia como consumidores y altos niveles de influencia sociopolítica en la red asistencial, lo que ayudaría a aumentar la calidad y con ello el prestigio de la atención primaria. 

·       Segunda decisión (< 100 palabras): Trasladar el poder real de coordinación de cuidados sanitarios al primer nivel asistencial con una base territorial (esto es eliminar duplicidad de competencias en materia sanitaria por distintas administraciones o servicios, ej SUMMA + SAMUR en Madrid, etc, etc) con la necesaria integración de los servicios sociales. Este poder de coordinación pasa necesariamente por el control del presupuesto, de modo que la atención primaria gestione el dinero destinado a los pacientes y “compre servicios sanitarios” al nivel especializado. Por ejemplo si el primer nivel asistencial es capaz de disminuir el ingreso de pacientes crónicos en el hospital, ese dinero que se ahorra el hospital debería destinarse a la atención primaria (y viceversa si la atención primaria no es capaz de resolver algo que acaba en el hospital innecesariamente). 

·       Tercera decisión (< 100 palabras): Vaciar las consultas de médicos y enfermeros de contenido burocrático y disminuir drásticamente las actividades preventivas de escaso valor para trasladarlo a medidas curativas de alto valor actualmente abandonadas (atención a pacientes complejos, paciente terminal). Esto implicaría dejar de intentar hacer eficientemente en atención primaria lo que nunca debería haberse hecho (lo que incluiría eliminar el modelo de “un envase una receta”, el modelo de incapacidad laboral a firmar semanalmente, etc, etc). En definitiva llenar las consultas de contenido clínico de alto valor y ofrecer así a los profesionales sanitarios retos acordes a su cualificación y oportunidad de trabajar a profesionales con menor cualificación (auxiliares, administrativos, etc).

5) Imagínate por un momento que eres el primer responsable de la atención primaria de tu CCAA y que cuentas con un 20% más de presupuesto destinado a este nivel de atención, prioriza en qué TRES aspectos concretos emplearías dicho incremento presupuestario:

·       Primer aspecto (< 100 palabras): En ofrecer integrado con la asistencia clínica servicios de asistencia social, de baja complejidad tecnológica y especialización, como cuidadores a domicilio, centros de día, etc, etc así como en aumentar la accesibilidad y soporte de baja complejidad (principalmente social y preventivo) a poblaciones en exclusión social que no acuden a atención primaria (sin techo, prostitutas, inmigrantes sin papeles). En mi opinión serían de las actividades con un mejor balance coste/beneficio actualmente. 

·       Segundo aspecto (< 100 palabras): En fortalecer la coordinación entre atención primaria y especializada lo que podría incluir aumentar las plantillas o modificar la organización de los servicios de modo que los médicos de atención primaria pudieran acudir a los hospitales para atender a los pacientes de su cupo que ingresen. También podría incluir que los especialistas del nivel hospitalario acudiesen como consultores a los centros de salud (o al domicilio del paciente) bajo la coordinación de los profesionales de atención primaria. 

·      Tercer aspecto (< 100 palabras): Tras un estudio detallado de las acciones con verdadero impacto poblacional, aumentar la capacidad de resolución de atención primaria poniendo a su disposición tecnologías y recursos sin necesidad de pasar al segundo nivel asistencial. Esto podría incluir por ejemplo la resonancia magnética, ecografía, ampliación de las pruebas diagnósticas disponibles, etc. El acceso a estas tecnologías debería hacerse desde la confianza “a priori” de que los profesionales de atención primaria van a usarlas de manera costo-efectiva. Es decir, el control y medidas correctoras debería ejercerse sobre aquellos profesionales que hicieran mal uso de esas tecnologías y no aplicarse sistemáticamente a todos los profesionales (visados, restricción de pruebas) asumiendo que todos las usarán mal. Los actuales sistemas de información de historia clínica electrónica permitirían controlar y corregir el mal uso de manera individualizada y no colectiva.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

La pella de gofio del Doctor Bonis