lunes, 20 de junio de 2022

De la "falta de médicos" a "médicos de familia peseteros": la historia que nos ha traído hasta aquí

Acaba de empezar una nueva fase en el proceso de auto-exculpación de los políticos responsables de la sanidad pública respecto del desolador estado de la atención primaria. Una vez incrustada en la mente del respetable que la causa de esta situación en los centros de salud es la "falta de médicos", el siguiente paso es situar a los médicos de familia en el centro de la diana de la culpabilidad. Ahora se trata de atornillar en la mente del público que los médicos de familia son unos peseteros que, por mucho que se les pague, rechazan ejercer en los centros de salud. Las noticias adjuntas corresponden a Galicia y País Vasco y se acaban de publicar ambas este mismo mes de junio. En Galicia titulan: "Ofrecemos 65.000 euros y plaza fija en Primaria y aun así faltan médicos" (aquí). El titular en País Vasco dice: "Euskadi no encuentra pediatras ni médicos de familia aunque pague 3.000 euros de sueldo" (aquí). Una intolerable y gratuita campaña de desprestigio pues su fin no es resolver nada. Lo que pretende es situar la culpa del estado de la atención primaria en los propios médicos de familia en vez de en la tosca gestión del personal llevada a cabo desde hace décadas. 



No faltan médicos, lo que falta es aquella bolsa de "petróleo barato" formada entre mediados de los 70 y finales de los 80 del pasado siglo. Aquella famosa bolsa de más de 20.000 médicos parados que aceptaban cualquier caspa laboral que se les ofreciera por el menor de los salarios y que sirvió para llevar plácidamente a cabo una tosca gestión del personal médico durante aquellos años y los siguientes hasta los primeros de este siglo.

Los gestores y políticos sanitarios deberían de saber que aquellos tiempos no volverán. Pero no se hacen a la idea. No volverá a haber una bolsa de miles y miles de médicos parados esperando que alguien les llame un día a las 8:00 de la mañana para ir corriendo a pasar consulta ese mismo día (una o pocas jornadas) a muchos kilómetros de su domicilio porque "si no lo coges tú, hay muchos en la cola del paro que lo cogerán". Esa tosca manera de actuar se le denominó "gestión del personal", con un par.

Además, ocurría una cosa que sólo los de mayor edad recordaremos. La reforma de la atención primaria progresó muy lentamente de forma que, durante muchos años (demasiados), coexistieron el nuevo modelo de centros de salud (en desarrollo) y el antiguo modelo de ambulatorios (que era sustituido por el nuevo). Por imperativo legal, las ausencias por vacaciones, bajas laborales, etc. de los médicos del viejo modelo de ambulatorios había que sustituirlas obligatoriamente. Lo prioritario para los gestores era, pues, la obligatoria sustitución de las ausencias del personal médico del viejo modelo de ambulatorios. Esto no era así en el caso de las ausencias de los médicos del nuevo modelo basado en los equipos de atención primaria de los nuevos centros de salud,  pues se entendía que para eso eran "equipo": para hacerse cargo de sus pacientes y de los pacientes de los médicos ausentes por causa de vacación, enfermedad o permiso reglamentario. 

Tan pronto como a mediados de los 90, los gestores sanitarios empezaron a "no encontrar" médicos para sustituir las ausencias de los médicos de los centros de salud pero, curiosamente, sí los "encontraban" para sustituir las ausencias de los médicos del viejo modelo. Por ese motivo, los médicos de familia llevamos escuchando desde hace ya muchísimos años la cantinela de que "no se encuentran" médicos para los centros de salud. No es nada nuevo para los que ya peinamos canas. Por entonces, las vacaciones de verano empezaron a sustituirse, en el mejor de los casos, al 50%. 

En pocos años, ya no se "encontraban" médicos para sustituir ninguna vacación. Aunque este extremo, ocurrió más tarde en aquellas Comunidades con mayor presupuesto para la atención primaria. Esto demuestra que no se trataba de que no "se encontraran" médicos, lo que ocurría era que algunas Comunidades no invertían en atención primaria lo necesario para "encontrarlos". 

A finales de los 90, ya daba igual que la bolsa de "petróleo barato" empezara a reducirse sensiblemente pues ese "combustible" se priorizaba para cubrir las ausencias de los médicos del viejo modelo de atención primaria que, además, iba reduciendo su necesidad de suplencias a medida que se desarrollaba el nuevo modelo de centros de salud. 

Además, los gerentes de atención primaria no tenían ninguna motivación para "encontrar" médicos para cubrir las ausencias de los médicos de familia de los centros de salud pues ya se habían dotado de otro "combustible" más barato y teóricamente inagotable: "el equipo". Lo que significaba tener, por arte de magia, una dotación de miles de "sustitutos" gratis et amore para siempre jamás: los propios profesionales de los centros de salud se sustituirían entre si. Cuando falte uno, sus pacientes se repartirán entre los demás.

Se impuso una máxima, una suerte de Mandamiento grabado a fuego en una especie de Tabla de la Ley Sanitaria, que decía: "Las vacaciones de los médicos de familia de los centros de salud nunca se sustituyen; en todo caso, se sustituirán las bajas laborales largas, permisos de maternidad y similares". Posteriormente, como era de esperar, la cosa degeneró y el "equipo" se tuvo que hacer cargo de toda ausencia independientemente de que su duración fuese "corta" (días, semanas) o "larga" (meses y meses y meses) y por cualquier "causa", incluida la jubilación o fallecimiento de un médico de familia que no era re-emplazado por otro durante los peores años de la crisis de 2008.

Los efectos de los recortes derivados de la crisis financiera de 2008 se notaron intensamente hasta bien entrada la segunda década de este siglo. Por entonces, los políticos encontraron una excusa perfecta para justificar las consecuencias evidentes para el público de dichos recortes: empezaron con la matraca de la "falta de médicos". Definitivamente, había poco o nada de dinero para sustituciones. En realidad era Hacienda quien gobernaba la sanidad pública. La tasa de reposición se redujo al 10% durante los peores años de la crisis de 2008. Esto significaba que sólo el 10% de los médicos que se jubilaron o fallecieron durante esos años fueron re-emplazados por otro médico. Por eso, en el 90% de los médicos jubilados o fallecidos durante esos años, sus pacientes fueron distribuidos oficialmente (cambiados de médico) entre el resto de médicos del centro de salud. Pero en algunos casos no fue así y los pacientes cuyo médico se "ausentaba definitivamente" (jubilación o muerte) eran atendidos durante meses y meses, hasta un año o más, cada día que consultaban, por un médico distinto del centro de salud. La longitudinalidad fue hecha trizas en estos casos. La longitudinalidad es esa cosa que reduce la mortalidad de los pacientes un 30% y que las gerencias respetan poco en su "gestión de personal" (aquí). Si fuera un fármaco nos obligarían a prescribirlo a todo el mundo, pero claro no es un fármaco y no es "promocionado" en guías de práctica, congresos, etc.

En cualquier caso, la sobrecarga laboral de los médicos de familia en los centros de salud empeoró pues lo mismo empezó a ocurrir con los casos de bajas largas por enfermedad. Meses y meses, hasta más de un año, los pacientes con su médico de baja laboral larga por enfermedad eran (son todavía) atendidos cada día que solicitaban consulta por un médico distinto del centro de salud. La longitudinalidad herida ya de muerte. 

La excusa era la "falta de médicos" pero la realidad verdadera era la falta de presupuesto. No había dinero para reponer la inmensa mayoría de jubilaciones o fallecimientos, ni mucho menos para cubrir una baja por muy larga que se presumiera. 

Se me dirá que la tasa de reposición también afectó al personal médico hospitalario. Por  supuesto, pero hay que tener en cuenta que medicina de familia es la segunda especialidad más envejecida del Sistema Nacional de Salud, por lo que las jubilaciones y fallecimientos fueron más prevalentes entre los médicos de los centros de salud que en el hospital. De hecho, la evolución del número de médicos en ambos niveles asistenciales en los últimos años ha sido más desfavorable para los centros de salud que para los hospitales.




Esta estrategia de "gestión de personal" era factible en el medio urbano con centros de salud relativamente grandes con un número de médicos teóricamente suficiente para que los presentes pudieran hacerse cargo de los pacientes de los médicos ausentes. En el mundo rural no era tan viable esta estrategia por el limitado tamaño de los Equipos (en muchos casos un único médico en un consultorio). Por ello, los últimos restos de la "bolsa de petróleo barato" y los médicos de familia recién especializados eran priorizados a ese mundo rural con contratos precarios para trabajar unos días aquí, otros días allá, con coche y gasolina a cargo del médico contratado. Un atractivo brutal para cualquier médico de familia que se precie. El Dr. Luis Fernando Marín, excoordinador del centro de salud de Utrillas (Teruel), ofrece algunas pistas para hacer más atractivo el mundo rural (aquí): 

"Hay soluciones, y fáciles... y no hace falta modificar la Constitución" 



Y en esas, llegó la pandemia. La pandemia ha terminado por aniquilar un modelo de atención primaria que ya hacía aguas por muchas partes. Uno modelo denominado hasta no hace mucho "nuevo modelo" pero que ya es más viejo que el que lentamente reemplazó.

La atención primaria se ha convertido en un lugar inhóspito, casi hostil, donde ejercer la medicina. Sobrecarga laboral creciente sin posibilidad alguna de desarrollo profesional. Empieza uno con 28 o 29 años de edad tras terminar la especialidad, y se jubila con 65 haciendo lo mismo que el primer día: emplear todas las horas de la jornada laboral para pasar consulta y domicilios a demanda. Un ejercicio de la medicina a destajo, a toda prisa, indigno para profesionales y pacientes. Una atención primaria con un desarrollo profesional clínico ausente y con una docencia MIR cada vez más imposible por falta de tiempo para desarrollarla como es debido. Una atención primaria con médicos de familia tratados por muchos de sus colegas hospitalarios y por muchos gerentes como médicos de segunda división y cargados con todo aquel papeleo -útil o inútil- que nadie quiere hacer. Cargados también con toda aquella actividad que otros rechazan porque "eso a mi no me toca", etc. Una atención primaria sin apenas espacio para la investigación (ni físico, ni temporal, ni de recursos) por todo lo dicho y por la nula potenciación de la misma por parte de los responsables políticos, ni durante las épocas de vacas gordas ni mucho menos en los últimos años de vacas flacas. Por no hablar del nulo papel reservado a la Medicina de Familia en la Universidad española: ningún departamento de Medicina de Familia o de Atención Primaria como existen en casi todos los países europeos.

La Medicina de Familia no ha cotizado muy al alza en la elección MIR, más bien a la baja, especialmente en los últimos lustros. Muchos pensábamos que eso se debía a que los estudiantes de medicina no rotaban por los centros de salud. "No se puede querer lo que no se conoce" -pensábamos. Muchos empezamos a pensar que este empeoramiento en la cotización MIR de los últimos años, ya no es porque los estudiantes no conozcan la atención primaria, sino por todo lo contrario. Ahora mismo, prácticamente la totalidad de los estudiantes de medicina del país, que no son tontos por cierto, rotan por los centros de salud. Y como no son tontos, comparan lo que ven en el centro de salud con lo que ven en el hospital, y si antes tenían dudas, la rotación por el centro de salud, en general, se las disipa del todo y, pese a que valoran mucho sus prácticas en los centros de salud, al elegir especialidad prefieren el hospital al centro de salud.

Lo mismo está pasando con los médicos de familia recién especializados. Profesionales bien formados y codiciados por sistemas sanitarios europeos que les ofrecen mayor estabilidad en el empleo, mayores posibilidades de desarrollo profesional clínico, docente, universitario y de investigación y, por supuesto, también mejores salarios. España no puede competir en salarios con Suecia, Francia, Alemania u otros países de mayor renta que el nuestro a donde emigran nuestros médicos, pero sí puede y debe competir perfectamente en ofrecer mayor estabilidad en el empleo y mejores condiciones para el desarrollo profesional clínico, docente y de investigación. De esto último, nada de nada. 

La atención primaria en España se ha convertido en un erial respecto del desarrollo profesional del médico, en donde la sobrecarga laboral y la atención a la pura demanda en consulta o domicilio lo inunda todo. Un lugar inhóspito, muchas veces hostil, nada atractivo para estudiantes bien formados, que saben idiomas y que han tenido que sacar una nota excelentísima en bachiller y selectividad para poder estudiar medicina y posteriormente han tenido que aprobar un MIR. 

¿A ese erial en que se han convertido los centros de salud en España quieren estos políticos y gerentes que vayan nuestros médicos? 

Estos políticos y gerentes han de considerar que no nos encontramos en los primeros años del inicio de la reforma de la atención primaria. En esos años, la especialidad de Medicina de Familia tenía su atractivo, incluso en la cotización MIR. También el ejercicio profesional en los primeros centros de salud se presumía ilusionante. Se iniciaban cambios que muchos considerábamos importantes en la sanidad pública, incluida su atención primaria y que de hecho lo fueron. Ahora, muy al contrario, nos encontramos desde hace demasiados años en una progresiva etapa de decadencia de un modelo que ya no da más de sí. Se necesitan profundas reformas en el mismo y en el sistema sanitario en su conjunto. Y como es natural, la decadencia en un ámbito laboral nunca ha sido atractiva y menos para jóvenes médicos especialistas bien formados y competentes como son los médicos especialistas en medicina de familia con, probablemente, la mayor empleabilidad de todas las especialidades y con tendencia a crecer.

Que vayan pensando políticos y gerentes en otra alternativa al actual modelo de atención primaria o el "nuevo" modelo serán las urgencias de los hospitales pues allí (y no en los centros de salud) es donde estos gerentes han contratado a miles de médicos de familia que se especializaron en los últimos lustros en España. 






Durante décadas no "encontraban" médicos de familia para los centros de salud, pero si los "encontraron", y por miles, para los ambulatorios del viejo modelo y, por miles también, para las urgencias de los hospitales. Déjense de marear la perdiz con la "falta de médicos" y póngase manos a la obra en adecentar el erial y en retener el talento de los médicos de familia. Si hasta ahora han pregonado a los cuatro vientos la "falta de médicos", no tienen ni idea de lo que se les viene encima con la jubilación de una gran parte de los médicos de familia que estamos en capilla hacia la jubilación. Espabilen sino quieren tener en los próximos años una atención primaria sin médicos. Adecenten el erial.

Nuestra atención primaria necesita con urgencia inversión (en tecnología, en ladrillo y en personal), rediseño del modelo, introducción de nuevos perfiles profesionales, cambios de actitud frente a la misma, respeto a sus atributos nucleares (especialmente la longitudinalidad) y, sobre todo, mayor autonomía de sus profesionales con rendición de cuentas (aquí). 

En resumidas cuentas, hace falta voluntad política de cambio, dinero y algún cambio legal pero, como dice el Dr. Marín, tampoco hace falta modificar la Constitución.


Juan Simó
Escrito en Laxe (Costa da Morte) la semana de 13 al 18 de junio.



20 comentarios:

  1. Muy bien escrito y descrito, Juan. Soy de la segunda promoción de Medicina de Familia, escogí la especialidad sabiendo lo que quería hacer y lo que me ilusionaba, aunque podría haber elegido otras. He disfrutado, y sigo haciéndolo, con mi trabajo, pero cumplo 66 años el próximo mes tras 42 "en el frente", en mi consulta, y no podía haber imaginado que un día pensaría que desaparece nuestra especialidad. Qué pena de años invertidos formando residentes de familia, qué pena de ilusiones, de creer que la atención primaria sería la que organizaría la atención al paciente y sin embargo nunca el sistema ha sido tan hospitalocéntrico como lo es ahora, con la guinda del último invento de no poder enviar directamente al paciente al especialista hospitalario sin que este lo apruebe. Y sin movernos: los viejos pensando en la jubilación, los jóvenes pensando en buscar otros aires y sindicatos, colegios de médicos y población sin parecer enterarse.

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  2. A todo lo que ha comentado, me gustaría añadir otro pequeño detalle. Los MAPs tenemos jornada de mañana y/o tarde. A los especialistas se les "pagan las peonadas" por gestionar mal los pacientes que reciben. Ningún gerente se ha atrevido a hacer con sus especialistas jornadas de mañana y/o tarde. Los especialistas tampoco quieren trabajar en centros de Especialidades. Y, ¡ay si les tocamos las listas de espera que sirven para nutrir consultas privadas! Esto último es muy fácil de observar en ciudades pequeñas...Enfín, aún así, creo que una atención primaria de calidad, ahorraría mucho dinero al sistema. Desafortunadamente, es una opción que ni se contempla desde la DG de ordenación de profesiones sanitarias

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    1. Los médicos de familia somos especialistas. Malo es q no nos lo creamos ni nosotros mismos

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    2. HABLA DE LOS GERENTES DE HOSPITALES Y SUS ESPECIALISTAS, POR TANTO, SIGNIFICA ESPECIALISTAS HOSPITALARIOS O DE ATENCIÓN SECUNDARIA QUE ES COMO DEBERÍA SER LLAMADA Y NO ATENCIÓN ESPECIALIZADA PORQUE EN VERDAD, ESPECIALISTAS SOMOS TODOS.

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    3. Desde luego que una atención primaria de calidad es básica para el buen funcionamiento del sistema sanitario. Ojalá se invirtiese dinero en ello. Pero que digas que los especialistas hospitalarios gestionamos mal nuestros pacientes…. Tú que sabes de nuestras jornadas, tenemos jornadas de mañana y de tarde, y cuando trabajamos de tarde no trabajamos de mañana (por lo menos en Castilla y León). No hables de lo que no sabes. En cuanto a las peonadas…. Si no se contrata suficiente personal para no excedernos de jornada como pretendes acabar con la lista de espera? Te propongo que te presentes a gerente. Así nos va al gremio médico. Echándonos mierda unos a otros. Con compañeros como tú para que queremos enemigos.

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  3. Un análisis perfecto, con una conclusión demoledora y real. Políticos y gestores espabilen... tic-tac, tic-tac, tic-tac...es cuestión de tiempo!!!

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  4. Y quién os dice que lo que está pasando no es lo que se busca? Cuanto peor, mejor para la privada…

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  5. Impecable y demoledor. Gracias por el trabajo.

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  6. Espectacular informe.
    La AP está prácticamente muerta.
    Quieren que enfermeria y auxiliares asuman la mayoria de los “diagnósticos “ y tener a un medico de familia de consultor. Todo mas “eficiente”
    Estimados colegas, el médico especialista en medicina familiar y comunitaria desaparece en los centros de salud.

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  7. Resulta contradictorio que descanses tan lejos de donde ejerces,aunque un médico de familia no deja de serlo nunca....Costa da Norte que te de paz y cargues las pilas compañero .Un fuerte abrazo de alguien que aún sigue enamorada de su profesión.

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  8. ¿Y quién ha demostrado que “España no puede competir en salarios con Suecia, Francia, Alemania u otros países...”? Poder claro que puede, porque la “renta” de un país no es el solo determinante del salario de sus médicos. NO QUIERE y, sobre todo, no tiene que hacerlo por doble motivo: porque nadie paga el doble por cualquier cosa que pueda conseguir por la mitad y porque el conformismo prevalente mantiene históricamente las cosas en su sitio.

    En asuntos de salarios, de condiciones laborales, de imposición de modelos, programas y experimentos administrativo-asistenciales de todo pelaje político, aceptados pasiva y acríticamente, la profesión médica hemos tragado tanto y durante tanto tiempo que ya no se sabe si nos han vapuleado demasiado o no lo suficiente.

    ¿Cabría una autocrítica en este sentido, también en Atención Primaria?
    ¿Han colaborado, siguen colaborando sus profesionales, por acción u omisión, en el mantenimiento de cuitas sin cuento?
    ¿Es tiempo de dejar de tragar sables?
    Pero habría que ponerse.

    Se alude reiteradamente, y con santa razón, al hospitalocentrismo rampante. En lo que nos concierne a algunos, quizás debamos decir que no anhelamos más contratos en urgencias hospitalarias que los estrictamente necesarios para desarrollar nuestra labor, que, como su propio nombre indica, debería ser URGENCIA y HOSPITALARIA. Lo que sí queremos es dejar de tener que asumir y resolver trabajo asistencial y problemas de todo tipo que deben resolverse en Atención Primaria, y no se están resolviendo.

    Confirmado: los problemas en AP nos están salpicando a todos los ámbitos asistenciales.
    Así que todos a una.

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  9. Iria Fdez. Álvarez22 de junio de 2022, 13:02

    Muchas gracias por poner en palabras lo que a veces los demás no sabemos explicar bien. Aunque solo nos escuchemos entre nosotros siempre se un desahogo y tal vez llegue a alguien sensible al drama social que ya tenemos. Laxe tienen un centro de salud al lado de la playa donde ejercí de "petroleo barato" un mes y pico hace tres años :) Y unos pacientes preciosos. Una pena que nuestros gestores los aboquen al abandono sanitario abrazando la ley de los cuidados inversos sin sonrojo. Una pena y una rabia.

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  10. En relación a la atracción por la MFC de los MIR merece la pena este análisis, donde se demuestra que no hay variaciones: ANALISIS PLAZAS MIR MFC 2022 https://gangasmir.blogspot.com/2022/05/chapapote-de-palabras-frente-datos.html
    Por lo demás el análisis que haces, Juan, me parece acertado. La solución indudablemente debería venir por una mejora enlas condiciones de trabajo, pero también por un empoderamiento de los equipos, (tener un papel en determinar qué profesionales cumplen con el ideario del centro de salud, y en tal sentido participar en la elección de nuesvos profesionales), y empoderar al propio profesional, (poder elegir especialista con el que trabajar), entre otras medidas.

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  11. La Atención Primaria esta en fallo multiorgánico, señores no aguantemos mas, soluciones ya, inversiones ya, mas profesionales, más ladrillo , mas herramientas, a que estamos esperando?

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    1. A que tu nos lideres. Así serémos más "anónimos" protestando.

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  12. El problema es mucho más amplio de lo que aquí se insinúa. Ya no es que no se encuentren pediatras por 3000 euros al mes (que es poco más de la mitad de lo que ofrece al parecer Galicia que supera la media de 5000 al mes), el problema de verdad es que yo tengo que hacer unos arreglos en mi Ferrari y busco ingenieros superiores, con experiencia en fórmula 1 y no encuentro a pesar de llegar a ofrecerles incluso 10 euros la hora. Es indignante tener que leer las chorradas que algunos políticos llegan a decir y, ante estas chorradas, no cabe el razonamiento serio; para dar una respuesta "proporcionada" a su insensatez, no basta la ironía o el sarcasmo; hay que acudir directamente al esperpento.

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  13. Bien el análisis, pero quizás sesgado. ¿Todo es culpa de los políticos, de los festores, del sistema, ...? Resulta llamativo que en un análisis tan amplio no haya ni una insinuación, ni una, en relación con la responsabilidad de los médicos de Primaria, de sus malas costumbres, de sus vicios, de su práctica, ... ¿todo en los profesionales ha sido tan perfecto que la culpa de la muerte de Primaria la tienen solo los otros?.

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    1. Aquí el problema pienso es la mentalidad funcionarial que se tiende a tener al trabajar para algo público. Faltan auditorías, falta capacidad de innovar, de no estar atados por ciertos protocolos. En fin, la solución no es fácil.

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  14. Lo que buscan es cargarse la pública y acabarlo privatizando como han hecho con todo. Luego la subida de la luz la pagamos nosotros. Ya sabéis a quien señalar. En 20 años, 12 de gobierno y 2 mayorías absolutas.

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  15. Nuestro sistema social se rige por la codicia, del monarca al último obrero; o lo que es lo mismo, por la reproducción del valor (10€ se convierten en 20€). La izquierda, que se rige por la ideología del Up&Down (lucha de clases), trata de convencer a nuestros amos y señores de lo que la ciencia dice de la longitudinalidad y otras cositas científicas, pero para el amo el hospital produce pasta y esos “ambulatorios” solo costos. Los ecologistas científicos llevan décadas explicando que pasaría con el cambio climático y estamos hoy donde estamos. En resumen, la AP siempre ha sido vista más o menos como una beneficencia para pobres y, desde que el Estado anda corto de dinero, ya ni “regala” medicamentos a porrillo como hacían los médicos de 2 horas. El MIR de MFC es para ignorantes o para monjes de fuertes convicciones. Naturalmente, eso no quita para que los que pueden pagar sean sometidos en la privada o los hospitales a la misma máquina trituradora de los protocolos que convierten la iatrogenia en una de las primeras causas de muerte. Es decir, el problema es otro y Up&Down es solo una entretenida serie de TV para criadas.

    PS – El artículo, aunque probablemente inútil, es excelente, como siempre. El amor (a la profesión) es ciego.

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