La longitudinalidad se paga

... o verás lo que es canela fina y armar la tremolina cuando llegues a Madrid. 

Madrid parece la cuna de la innovación en atención primaria. Hace poco sus responsables sanitarios innovaron con la autoevaluación en humanización (aquí). Ahora lanzan dos "innovaciones" más. La primera, relacionada con un cambio en los horarios de citación en los centros de salud (aquí y aquí). En ella se propone que las citas programadas no sobrepasen un franja comprendida entre las 18:30 y 19:00 horas. La propuesta dice textualmente que el cambio se produce para adaptar los turnos de los profesionales a la "fluctuación horaria de la demanda" (aquí). Un estudio piloto tiene lugar durante este primer trimestre de 2019 (aquí). La segunda "innovación" es el lanzamiento por Sanidad de una app con el "tiempo de espera en urgencias" de los centros de salud de toda la Comunidad. Por lo visto, la idea es que los pacientes conozcan "los tiempos de espera" en las "urgencias" de los centros de salud para que acudan a ellos en lugar de ir directamente a las urgencias del hospital. Esta noticia de Telemadrid relaciona ambas "innovaciones" (aquí).

Generalizar un turno deslizante para el turno de tarde

A grandes rasgos, la primera "innovación" consiste en la implantación generalizada de un turno "deslizante" para los profesionales de tarde desde las 11:30-12:00 hasta las 18:30-19:00. Según la propuesta de Sanidad, a partir de las 18:30-19:00 no habría citas programadas, pero sí quedaría una especie de retén de profesionales (de medicina, enfermería, administrativo) que, probablemente por turnos, daría respuesta a las consultas "urgentes" que se produzcan desde ese momento hasta las 21:00 que el centro cerraría sus puertas. Es decir, el horario de apertura y cierre no cambia, lo que cambia es el horario al que se pueden citar pacientes al profesional en turno de tarde (parte en la mañana y parte en la tarde, antes sólo de tarde). La Consejería asegura en el documento (aquí) que los turnos "deslizantes" ya existen en algunos centros y han sido "recursos organizativos válidos para mantener la accesibilidad en un entorno de carencia de suplentes". Esto que recoge el siguiente vídeo es lo (poco) que ha dado de sí el "debate" sobre la cuestión al más alto nivel entre el partido en el poder y el principal de la oposición: 

¿Cómo se metaboliza esto?
Para "enjuiciar" la medida hay que tener en cuenta algunas cosas, entre ellas que el turno de tarde actual (14:00-21:00) es, por decirlo de alguna manera, poco atractivo para los profesionales, básicamente porque dificulta mucho conciliar la vida laboral y familiar, especialmente cuando se tienen hijos de corta edad. El 50% de los profesionales de atención primaria en Madrid están actualmente en ese turno de tarde. Sin duda, un porcentaje enormemente superior al que pueda haber en cualquier otra Comunidad. Por lo tanto, no sorprende lo más mínimo que muchos de ellos vean con buenos ojos acabar su jornada a las 18:30 y, así, poder ver a sus hijos pequeños todavía despiertos cuando lleguen a casa aunque tengan que comer (malamente) fuera de casa todos los días. Y así, los sindicatos profesionales han firmado el acuerdo (aquí). 

Por otro lado, el "petróleo" barato se ha acabado (aquí). De forma más elegante nos lo recuerda el Colegio de Médicos de Madrid (aquí) con esta frase: "Basar la política de recursos humanos, como desgraciadamente se ha hecho hasta ahora, en que los médicos tienen que aceptar las condiciones que sean, está condenado al fracaso tal y como se ha venido demostrando". El "petróleo barato" permitía esta gestión tosca y arcaica de la política de personal. La situación actual ya no permite estas tosquedades pues el trabajo en otros sitios: en el extranjero (aquí y aquí), en otras Comunidades, o incluso en la privada, podría ser más atractivos por ofrecer mejores condiciones laborales. Quizá la Consejería madrileña esté intentando aminorar daños ante una posible huida de los profesionales de tarde a estos sitios sin que la misma encuentre relevo para ellos (¿quizá más en pediatría? -aquí-). 

O tal vez, la Consejería solo pretenda "concentrar" los profesionales en aquella franja del día en la que se supone que hay más "demanda". De este modo, se dispondría de la presencia de un mayor número de profesionales entre los que repartir los pacientes de aquellos ausentes por enfermedad o permisos reglamentarios, de modo que se "ahorre" todavía más en sustitutos. Pues este, y no otro, es el motivo por el que en muchas Comunidades cierran los centros de salud por la tarde durante el verano, y los profesionales en turno de tarde no ausentes por vacación pasan a la mañana durante el esas semanas de verano (aquí, aquí, aquí , aquí, aquí, aquí y aquí). En alguna Comunidad se recurre a esto, además, en otros periodos no estivales (aquí y aquí). Alguna Comunidad descubrió con esta medida la pólvora del ahorro y, en su momento, cerró por la tarde todos los centros de salud durante todo el año (aquí), desconozco si continúan cerrados a fecha de hoy.

También es posible que lo único que pretenda la Consejería madrileña sea "ganar tiempo" y poder llegar a las elecciones autonómicas con cierta tranquilidad en el ámbito de la atención primaria sin los sobresaltos ocurridos en otras Comunidades como Andalucía, Galicia o Catalunya.



¿Qué se necesita para ir más allá del piloto?
Pero claro, y ahora me pongo en el caso de los médicos de familia y pediatras, para que esta propuesta se pueda extender más allá del estudio piloto es necesario que cada médico disponga de una consulta propia. Esto es algo que DEBERÍA HABER SIDO ASÍ desde la noche de los tiempos. Compartir consultas (dos médicos, una consulta) con un solapamiento en el horario (de 13:00 o 14:00 a 15:00) es el recurso al que ha recurrido la Administración en aquellos centros situados en zonas de crecimiento urbanístico para dar una "respuesta" (se entiende que provisional) al acelerado aumento poblacional cuando el centro de salud no disponía de suficiente espacio físico para que cada médico dispusiera de su propia consulta. Es decir, cuando el incremento poblacional ha sido tan rápido que ha ido por delante de la planificación. Lo desesperante y que bloquea el progreso y desarrollo de algunos aspectos de la atención primaria, especialmente el de la longitudinalidad, es que lo de compartir consulta se ha convertido en mucho sitios en lo "normal" y a nadie le resulta extraño que se siga así por mucho que la cantidad de población asignada al centro sea la misma desde hace muchos años.



Una consulta propia sin compartir es indispensable
Para que esta propuesta se pueda generalizar es condición indispensable, pues, que cada médico tenga su propia consulta SIN COMPARTIR con nadie. Si esto fuera así en Madrid, no estaría la mitad de sus profesionales de atención primaria en turno de tarde. Si Madrid alcanza este porcentaje es porque, claramente, no se ha ampliado de forma suficiente el número de consultas o no se han construido los centros de salud necesarios para que cada profesional (tanto médico como enfermera responsables de un mismo cupo) tuvieran sus propios despachos de consulta y, a ser posible, comunicados por una puerta. El Sermas ha preferido la "eficiencia" de los "macrocentros" que obliga a compartir consultas aunque conlleve masificación. La presencia de "macrocentros" de salud en Madrid ya viene de los tiempos del INSALUD (aquí). En definitiva, difícilmente se podrá generalizar la propuesta sin esta condición básica de que el profesional disponga de su propia consulta. De hecho, en el propio documento de la propuesta (aquí) se estima que se alcanzará en poco más de un tercio de los centros de salud, lo que habla de una indignante falta de espacio físico para llevar a cabo una atención clínica que vaya más allá de la mcdonalización. 



Una gestión del personal... ¿igual de efectiva y eficiente en especializada?
¿Tiene la Consejería de Salud madrileña al 50% de los médicos de especializada en turno de tarde? Si lo ha conseguido en los centros de salud, ¿por qué no en los hospitales y los centros de especialidades? ¿O no les vendría bien a los madrileños disponer también de un horario de citación para especializada tan amplio como el que se tiene en primaria (8:00-21:00)? ¿Qué lo impide? ¿Y no sería también bueno para los madrileños que los quirófanos de los hospitales públicos estuvieran a pleno rendimiento desde las 8:00 hasta las 21:00 como lo están las consultas de los médicos de los centros de salud? ¿Qué lo impide? ¿Por qué la gestión del personal es tan eficaz con la técnica del "porque lo digo yo" en atención primaria y tan poco en el hospital salvo que se recurra a voluntarias peonadas varias (aquí y aquí)? 




Las "innovaciones" coinciden, ¿casualmente?
El asunto del cambio de horarios coincide con el lanzamiento de la app. de "urgencias" en los centros de salud. Los políticos ofrecen inmediatez como sucedáneo de accesibilidad. Es lo que tiene tener al volante gente inconsciente que piensa que la hiperafluencia a las urgencias hospitalarias es "culpa" de una atención primaria insolvente. Pero no, se equivocan, tiene más que ver con el aumento de una oferta y el estancamiento, cuando no reducción, de la otra (aquí y aquí). Por lo visto, se quiere potenciar el uso del retén de profesionales que quedará para atender "urgencias" a entre las 18:30 y las 21:00 en los centros de salud. Este tramo se convertirá sin remedio en una especie de consulta "rebosadero" donde todo quepa como presume, todo ufano (la ignorancia es muy atrevida), el propio Viceconsejero madrileño de sanidad, Fernando Prados Roa, en este tuit: "cualquier demanda, fuera de cita, con una menor demora". Entonces, ¿para que voy a coger cita con mi médico de cabecera y esperar 2 o 3 días para que me vea si puedo ir de 18:30 a 21:00 para "cualquier demanda, fuera de cita y con una menor demora"? La mcdonalización se acrecenta.

Éramos pocos y el Servicio Canario de Salud parió la pancarta "Lo primero es acudir urgencias"
Otro ejemplo reciente lo tenemos en esta campaña publicitaría del Servicio Canario de Salud. Nunca "lo primero" ha de ser acudir a urgencias, ni aunque se añada la coletilla "de atención primaria". Con buen criterio, la Sociedad Canaria de Medicina Familiar y Comunitaria se ha pronunciado en contra de esta nefasta campaña (aquí). Y mucha más mcdonalización con lo de "rápido, fácil y cerca de casa". Esta pancarta no es más que el reflejo de lo que los políticos entienden que debe ser la atención primaria: el dique que contenga la marea hacia el hospital.

Cuando la inmediatez va en contra de la longitudinalidad
Dar gato por liebre es una trampa. La trampa de una inmediatez confundida con accesibilidad y que erosiona la longitudinalidad nos la explica muy bien Javier Padilla en esta entrada del Colectivo Silesia (aquí), de la que destaco esta frase: "[la accesibilidad] no está relacionada con que la asistencia haya de ser en el menor tiempo posible desde que se genera la demanda de la misma, sino que se relaciona con una asistencia adecuada en tiempo, forma y coste, íntimamente vinculada con la longitudinalidad". Todas estas "innovaciones" que promueven la inmediatez, desde la pancarta canaria hasta la app madrileña y otras más, erosionan siempre la longitudinalidad. Y una atención primaria sin longitudinalidad deja de ser atención primaria y pasa a convertirse en un McDonald's.



¿Para qué se necesita una consulta propia?
La siguiente figura muestra dos médicas de familia (médica A y médica B). La médica A tiene residentes a su cargo, tiene un horario partido: 4 horas por la mañana (9:00-13:00) y 3 hora por la tarde (15:30-18:30). Hace cirugía menor. Lleva 10 años ejerciendo como médica de familia en el Sistema Nacional de Salud (nivel II de carrera profesional), todos ellos en el mismo cupo formado por 1700 pacientes con un 22% de 65 o más años. Además, está localizada para sus pacientes terminales durante el fin de semana mediante su móvil personal. La médica B lleva ejerciendo como médica de familia 20 años en el SNS (nivel III de carrera profesional). Lleva 3 años en el cupo actual pues se ha ido "trasladando" de cupo en cupo hasta llegar a su actual cupo de 1400 pacientes con un 14% de 65 o más años en un horario de turno de mañana (8:00 a 15:00). No tiene residentes a cargo, no realiza cirugía menor y las familias de sus pacientes terminales no pueden contactar con ella durante los fines de semana. Hoy por hoy, la médica B es mucho más remunerada por el SNS que la médica A, cuando todos sabemos que el SNS (es decir, los pacientes) necesitan más una médica A que una médica B. La médica A ofrece infinitamente mayor longitudinalidad que la médico B, además de más servicios (docencia y cirugía menor). Todo lo que ofrece de más la médica A respecto de la B es por puro voluntarismo. Por cuestiones de conciliación, la médica A solicitó (y se le concedió) un turno partido que concordara con el horario escolar de sus hijos. Por mera voluntariedad también realiza cirugía menor, se hace cargo de residentes y ofrece su móvil personal a las familias de sus pacientes terminales para que puedan consultar con ella por teléfono las dudas o decisiones relacionadas con la evolución del paciente durante los fines de semana (también durante sus vacaciones).

La longitudinalidad hay que pagarla
La voluntariedad no es suficiente cuando nadar contra corriente agota y te hace sentir estúpido. Es más cómodo "hacerse el muerto" panza arriba y que la corriente te lleve. Y así es cómo tenemos a mucho "muerto viviente" en atención primaria, auténticos zombis profesionales, arrastrados por la corriente, sumidos en la "cultura de la queja", camino de la nada y, después, la jubilación. La dedicación, las actuaciones y las actitudes que claramente aportan valor a nuestra práctica se ha de remunerar. La mala gestión sanitaria del personal, incluidas esta innovaciones, erosionan la longitudinalidad. Tenemos cada vez más evidencias acerca de que la longitudinalidad aporta resultados positivos para la salud de los individuos, las familias y la comunidad (aquí, aquí, y aquí). Los estudios más recientes muestran como, incluso, aumenta la esperanza de vida del paciente (aquí y aquí). Por lo tanto, se ha de incentivar la permanencia del profesional en el mismo cupo con un complemento salarial que se incremente año tras año y que se pierda total o parcialmente con el traslado voluntario. La penosidad (ruralidad, aislamiento, dispersión, zonas desfavorecidas o marginales, etc.) produce elevada rotación que anula la longitudinalidad. Por lo tanto, también hay que incentivar esta penosidad (ruralidad, aislamiento, dispersión, zonas desfavorecidas o marginales, etc.) con un complemento salarial. En el mismo sentido, el turno de tarde (de 15:00-21:00 o de 14:00-20:00), en comparación con el de mañana, es mucho más lesivo para la conciliación. Por eso hay que incentivarlo con un complemento salarial. Y a lo mejor, si se hace suficientemente atractivo desde el punto de vista salarial, quizá hasta haya cola para trabajar en turno de tarde. ¿Es que los políticos no saben en qué invertir en atención primaria? Pues en esto, en esto hay que invertir. No se trata, en general, de más médicos. Habrá que enseñarles el catón. Y por supuesto, también invertir en pagar de una puñetera vez a aquellos médicos que se dedican a la tutoría de residentes de medicina de familia. En breve, se van a jubilar muchos que lo han hecho gratis et amore durante años y no habrá recambio. Los políticos han de saber que esto no se soluciona con más "petróleo barato" (importado o fabricado ex-profeso). Que no, que no soluciona así. No se engañen (ni nos engañen), se soluciona con dinero: la longitudinalidad se paga.